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醫療險

癌症險 2020/10/07

虧大了!買防癌險配合體檢沒異常 投保後確診肝癌被拒賠

未據實告知身體情況,在體檢時就算未被發現相關症狀,在投保之後確診癌症還是會被拒絕理賠。(圖/shutterstock)
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文/李瑞瑾

投保時正確告知身體情況是購買保單時的重要事項,有些人可能會認為保險公司有指定醫師體檢,因此忽略了據實告知的重要。一名肝炎患者未據實告知身體情況,在體檢時也未被發現相關症狀,結果投保之後確診肝癌申請理賠被拒。

鄭小姐想要投保一張防癌保險,於是約了認識多年的保險業務員見面,在填寫要保書時,業務員跟鄭小姐提到,將來會請她前往公司指定的醫院辦理體檢,鄭小姐當時就想起在4年多前醫生曾經告訴她有肝炎的情況,但因為她想說反正保險公司也要體檢,為了避免被加費,所以她就沒有在要保書上告知有上述病症。

在辦理體檢時,保險公司委任的體檢醫師也沒有發現鄭小姐有肝炎病症。在投保一年後,鄭小姐某一天與業務員吃飯,席間告訴業務員她在投保時沒有據實告知的事,業務員想說保險公司既然已經有體檢,而且也沒有發現肝炎症狀,所以就沒有要求鄭小姐要補告知。

又過了幾個月,鄭小姐遭確診罹患肝癌,申請理賠。經保險公司調閱病歷後,發現鄭小姐在投保前五年內有肝炎症狀,卻未在要保書上據實告知,而且鄭小姐申請理賠時,距離投保時間也還沒超過兩年,於是拒絕理賠並主張解除契約,鄭小姐則抗議,保險公司既然有體檢也沒有發現,無理主張解除契約。

根據保險法第64條規定,訂立契約時,要保人對於保險人的書面詢問,應據實說明。要保人有隱匿或遺漏不做說明,或為不實說明,足以變更或減少保險人對於危險的估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。

實務上來說,保險公司在訂定人壽保險契約時,為了解被保險人的身體、健康狀態等足以影響危險估計的事項,會指定醫師對被保險人身體檢查,以專家立場提供意見,以彌補保險公司專門知識的不足。但醫師檢查是否正確,有時還是需要依賴被保險人據實說明,因此人壽保險契約,保險公司通常除指定醫師體檢外,還是會以書面詢問被保險人健康情形,要保人也不能因保險公司已指定醫師體檢,而免除告知義務

保險公司既指定醫師檢查被保險人身體,則醫師因檢查所知或應知的事項,也被認為是保險公司所知及應知的事項。體檢醫師以通常之診查即可發覺的病症,但醫師未發覺,還是被認定屬於醫師應知事項,也是保險公司所應知,保險公司不得解除契約。

但如果要保人的病症,不是醫師以通常之診查可以發覺者,要保人未確實告知,就是要保人就違反告知義務

鄭小姐罹患有肝炎,且沒有據實告知,雖然保險公司有要求她進行體檢,但是肝炎的症狀可能並非屬於體檢醫師以通常之診查即可發覺的症狀,因此,鄭小姐的訴求於理無據。

除此之外,業務員雖然在投保時不知道鄭小姐有隱匿病況,但在事後知悉時,卻未主動告知保險公司,也可能涉及違反保險業務員管理規則規定。

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