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癌症險

2023/10/27

癌友爭取醫療險放寬門診理賠 壽險公會:恐再掀防疫險亂象

圖/shutterstock
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癌友理賠門診治療費用昂貴,爭取住院醫療險放寬,讓「商保補健保」議題再次浮上檯面。壽險公會表示,一旦放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠,將擴及全體醫療險保戶亦主張比照,恐造成繼防疫保單之後的再一次亂象,認為採融通理賠,將違反契約精神並影響多數既有保戶權益。

壽險公會表示,對於健保署先前曾建議商業保險可再修正,以發揮補位健保機制,壽險公會及保險業者均肯定其立意良善,但商業保險與社會保險在本質上仍有差異,不僅涉及國際再保公司的賠付條件,更攸關其他廣大保戶群的利益。

壽險公會指出,商業保險是客戶依自身需求與預算考量選擇購買,由經營者自負盈虧,保戶的權益是依契約條款所約定,與一般社會保險採強制納保、非以營利為目的,以提供人民基本保障並以國家財政支持為後盾的性質迥然不同。

對於癌症自費藥物的理賠,壽險公會也表示,實支實付住院醫療險是屬於基礎型的醫療保險,主要提供住院期間醫療支出保障,而針對有癌症保障需求的客戶,另提供癌症險商品供其選擇。近年因應醫療科技進步,業者設計癌症商品已與時俱進,除早期提供住院醫療類型外,近期也以提供一次或分期給付型並結合新型療法的癌症保險為主,如標靶藥物治療、基因檢測、質子治療、自體免疫細胞治療等,癌症商品也設計包含門診手術,甚至達文西手術等給付項目,來滿足客戶需求。

壽險公會強調:「採融通理賠,將違反契約精神,並影響多數既有保戶權益。」一旦放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠,將擴及全體醫療險保戶會主張比照,「恐造成繼防疫保單之後的再一次亂象」,影響保險公司財務能力,危及其經營穩健性,且後續醫療險費率將上調,後果將轉嫁由多數未罹病的保戶承擔,有違公平待客合理性。

針對是否以批註條款方式開放對未住院癌友的實支實付理賠?壽險公會也表示,批註條款的本質就如同開發新商品一樣,需考量核保議題、是否有可靠發生率支持商品定價,及是否有合適的風險控管措施,等多方面向,如再保可行性,壽險業者需較多的時間審慎評估後方能有結論。

此外,針對健保署提出,希望保險公司設計病弱體(即已罹癌者)保單、自費治療項目保險。壽險公會表示,除保險局與健保署成立跨部會專案小組多年,在發生率研究方面,已完成多項經驗統計資料外,壽險公會針對相關發生率、損失評估所需健保署提供及健保署協助媒介提供的統計資料,正彙整業者需求。感謝主管機關及健保署的協助,透過健保資料庫開放,將助於業者研發設計更多創新類型的商品,來滿足民眾更多元化需求。

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