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2021/05/10

誤會大了!簽「手術同意書」未必是手術 癌男討162萬保險金慘被拒

一名男子接受膀胱灌藥治療癌症,但請領不到癌症治療保險金。(示意圖/shutterstock)
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文/李瑞瑾

醫療健康險最常見的爭議就是「手術」、「處置」分不清楚,當保單條款僅限理賠健保給付標準2-2-7章節的手術時,2-2-6章節的「處置」治療就不會理賠,就算患者有簽立「手術同意書」,只要治療項目不在手術章節,保險公司都可以直接拒賠。

張男於1994年時,向保險公司投保終身防癌保險共3單位。2018年起,張男因罹患「復發性膀胱惡性腫瘤(第一期)」,在2018年8月到2019年8月間,至醫院接受18次「膀胱灌藥」治療。

張男認為,依手術同意書所載「病症名稱」及「建議手術名稱」,治療方式應符合保單條款的理賠條件,他向保險公司申請保險金162萬元,卻遭保險公司以「非手術」為由拒賠。張男不服先向金融評議中心提出申訴,後又上法院提告保險公司。

保險公司主張,「膀胱灌注」屬於健保給付標準2-2-6的「處置治療」,並非2-2-7的「手術」,且張男向金融評議中心提出申訴時,評議中心醫療顧問也認定「膀胱灌藥治療通常是灌BCG (類似免疫療法),在健保申報裡屬處置(50011C)、並非手術」。因此張男主張給付保險金162萬元本息的要求並無理由。

法院審理時指出,膀胱灌藥是指由醫師將導尿管置入患者膀胱內並灌入化學藥劑的治療方式,觀其治療方式及過程,顯然有別於一般人基於日常經驗法則所認知的傳統手術,即由外科醫生使用手術刀、剪等醫療器械切開人體之皮膚、肌肉,侵入體內切除、修補患部、排除異物,或置入人造醫療輔助器材(如支架、人工血管等)後,再以手術針、線等醫療器材縫合患部等情形。

除參照金融評議中心的評議書外,法院又再諮詢另一專業醫療顧問,該名顧問也表示,膀胱內化學藥物灌注治療是一種治療處置,而非所謂的癌症手術。即膀胱灌藥的執行方式應屬治療處置,不屬外科手術治療範疇。

張男還抗辯,若膀胱灌藥非手術,怎會需要簽「手術同意書」,但法官認為,根據手術同意書的「醫師聲明」、「病人聲明」欄記載,該手術說明同意書簽立目的,是要藉此確認醫師有無向病患確實履行法律上的告知義務,因此,縱使張男因接受膀胱灌藥而簽立手術說明同意書,也不可藉此認定膀胱灌藥就屬癌症外科手術

綜上所述,法院駁回張男告訴,保險公司免賠162萬元保險金,及按週年利率5%計算的利息。本案仍可上訴。

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