目前位置 > 首頁 > 新聞觀點 > 時事 > 熱門話題

醫療險

2020/11/17

申請醫療險理賠 分清「手術」與「處置」有何不同很重要

有些保戶認為的手術並不屬於「手術」,而是「治療處置」,這時如果民眾要以此申請保險給付,就會被保險公司拒絕理賠。(圖/shutterstock)
瀏覽數:92587

文/李瑞瑾

隨著科技日新月異,醫療處置行為多出了很多不同的術式,但有些保戶認為的手術並不屬於「手術」,而是「治療處置」,這時如果民眾要以此申請保險給付,就會被保險公司拒絕理賠。

保險公司對於手術的定義,多數是要符合「麻醉、切割、縫合」等手術行為,但相當模稜兩可、爭議頗多。有些醫療險保單規定要符合「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節(2-2-7)列舉的手術,或是保險公司會在條款當中直接列舉可理賠條件的手術項目,列舉的項目少有800多項、多則逾1,400項。

不少有爭議的手術認定,是該種手術出現在健保支付標準第二部第二章第六節(2-2-6)的治療處置,常見的項目像是大腸鏡息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術、清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣電燒治療、皮膚冷凍治療等。當保單條款將手術的認定限制在2-2-7範圍內,2-2-6內的項目就不予理賠。

日前一位民眾買了一張壽險保單並附加醫療險附約,之後因「慢性攝護腺炎」在108年5~6月分別到醫院4次,自費接受「低能量體外震波術」,事後檢附相關資料,向保險公司申請理賠外科手術費用保險金1萬9,200元遭拒。

保險公司認為,該民眾檢附的門診收據費用項目,直接就載明為「醫療處置費」,而非手術費,而且「低能量體外震波術」並非手術,是一種醫療處置行為,且該民眾也沒有提供手術紀錄單,證明所接受確為手術而非醫療處置。金融消費評議中心也認為,低能量體外震波術並不屬於手術,目前僅為醫療處置。因此保險公司拒賠有理。

保戶在申請保險理賠時,除了看診斷證明書、門診收據的費用項目如何紀載之外,也可以申請手術紀錄表,了解醫生申請健保點數時,是選擇手術還是處置。至於保險公司給不給賠,則是要回歸各家保險公司與其條款認定

另一方面,有些業務員在銷售保單時會使用話術吸引保戶,表示雖然條款規定要符合2-2-7才賠,但實務上非屬2-2-7的也會賠。這時候保戶要注意的是,這種情形並非絕對,所有理賠都是以保單條款為依據,若後續發生保險公司拒絕理賠的情況,保戶也占不到便宜,因此還是在投保之前確認好保單理賠項目再簽約比較重要。

《延伸閱讀》

童星糖糖慘死輪下 機車死傷佔車禍逾8成 風險靠意外險保障

失智症一年增近2萬人 逾五成因一個錯誤觀念延誤保障規劃

勞保年金五大方向改革 確定晚退、少領、提高保費

IFPA DAY吸引逾2千名保險菁英取經 劉先覺:保險4.0虛實整合將成主流

擁抱保險科技變身Agent 4.0! 劉先覺:保險尖兵須具備4大特質

請為本篇文章評個分吧! (由左至右,滿分為五顆星)
平均分數 4.00
保單健診 讓她樂觀抗癌 想成為亞太地區「最受喜愛的理財顧問」My Favorite Adviser)嗎?