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醫療險

2021/07/23

哭哭!拔智齒當門診手術還打膠原蛋白 保單2處沒看清楚理賠金飛了

醫療險理賠眉角不少,其中「手術」的定義最容易發生爭議。(示意圖/shutterstock)
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文/程芳瑀

醫療險理賠眉角不少,其中「手術」的定義最容易發生爭議。一名女網友在社群抱怨,自己的保單有理賠門診手術,去拔智齒、打自費膠原蛋白後花了超過4千元,卻都無法獲得賠付。

一名女網友在社群平台Dcard上表示,自己投保一張實支實付醫療險,並確認過該保單可以理賠門診手術,但拔智齒後才發現該張保單不理賠這項手術,此外,為了減輕不適感,還自費打4千多元膠原蛋白,也都無法理賠。

原PO直言,她以為麻醉、切開、縫合就都算手術,不用住院的就叫門診手術,雖然這些開銷說多不多、說少不少,不能理賠就算了,但更擔心其他保單也會發生不能理賠的窘境,因此向網友們求助。

保險公司對於手術的定義有三種,一種是要符合「麻醉、切割、縫合」等手術行為,但相當模稜兩可、爭議也頗多。第二種是保單條款中有附手術表,保險公司會在條款當中直接列舉可理賠的手術項目,列舉的項目少有800多項、多則逾1,400項,這時候就以手術表當中的手術名稱與定義為準。

第三種則是規定要符合「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節(2-2-7)列舉的手術。不少有爭議的手術認定,是該種手術出現在健保支付標準第二部第二章第六節(2-2-6)的治療處置,常見的項目像是創傷縫合、大腸鏡息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術、清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣電燒治療、皮膚冷凍治療等。當保單條款將手術的認定限制在2-2-7範圍內,2-2-6內的項目就不予理賠。

網友協助原PO分析,因原PO的保單僅限理賠健保支付標準「2-2-7」章節手術,但拔智齒不在那一章節列出,因此保單就不會理賠,至於膠原蛋白不予理賠,應是因為「並非必要性治療」

在申請保險理賠時,除了看診斷證明書、門診收據的費用項目如何紀載之外,也可以申請手術紀錄表,了解醫生申請健保點數時,是選擇手術還是處置。至於保險公司給不給賠,則是要回歸各家保險公司與其條款認定。

有些業務員在銷售保單時會使用話術吸引保戶,表示雖然條款規定要符合2-2-7才賠,但實務上非屬2-2-7的也會賠。這時候保戶要注意的是,這種情形並非絕對,所有理賠都是以保單條款為依據,若後續發生保險公司拒絕理賠的情況,保戶也占不到便宜,因此還是在投保之前確認好保單理賠項目再簽約比較重要。

除此之外,可能會有部分醫生利用「保單都會賠」等話術慫恿患者使用自費療程,這也可以先徵詢保險公司、待確認是否可以賠付之後再決定是否使用自費治療

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