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2021/04/28

先天血管瘤非「疾病」 投保後異常增大手術移植要賠保險金

吳男投保前就有肝臟血管瘤疾病,保險公司以帶病投保為由拒絕理賠肝臟移植醫療費用。(圖/shutterstock)
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文/李瑞瑾

有些時候體內的良性腫瘤還不至於生成疾病,若是投保之後才發展成「需要作積極治療的病症」,保險公司仍不得以帶病投保為由拒賠。

吳姓男子在2010年11月時,透過電銷人員投保友邦人壽「黃金十年健康保險」,保障期間從2010年11月起至2020年11月,保險日額為2,000元。

吳男在2018年7月時因「肝臟血管瘤,肝臟移植狀態」到醫院就診住院,並在同年9月接受肝移植手術,後來便以此向友邦人壽申請保險金給付,但友邦人壽發現吳男投保前就有肝臟血管瘤疾病,以帶病投保為由拒絕理賠

吳男主張,肝臟血管瘤類似身體胎記,屬良性組織而非疾病,且是在投保之後才發生「異常增大情形」,友邦人壽以帶病投保為由拒賠並不合理,要求友邦人壽應給付住院日額保險金、加護病房日額保險金,以及住院手術保險金共27萬6,000元。

友邦人壽指出,吳男早在1994年就被檢查出有多個肝臟腫瘤,也持續在門診追蹤觀察;2006年投保前,有被醫院發現血管瘤增大,後續檢查也發現血管瘤持續增大,應是吳男知曉自己患有先天性肝臟血管瘤疾病去就醫,並因血管瘤持續擴大才接受肝臟移植手術

一審法院認為,吳男在從前就有肝血管瘤病灶,並非保險生效後30天、等待期過後才發生的疾病,判決吳男敗訴,友邦人壽免賠保險金。

 

 

但此案到了二審法院卻發生逆轉,高院指出,先天性肝臟血管瘤為良性腫瘤,吳男在1994年到2015年之間有持續追蹤體況,主治醫師沒有告知該良性腫瘤屬何種疾病、應作何種治療,可以認定診察醫師也認為這肝臟血管瘤還不屬於疾病,才會沒進行任何醫療行為

因此,吳男在2010年11月投保前,身體雖有先天性肝臟血管瘤情形,但該血管瘤僅為身體一部分,非屬保險法第127條所稱「疾病」。直到2018年,吳男因肝臟血管瘤變大致壓迫其他器官而有腹部腫脹、腹痛情形,經醫師診斷後須進行肝臟移植手術,才屬於須積極採取侵入性手術治療的「疾病」

除此之外,吳男是經由電話行銷招攬投保該張保單,電銷人員以口頭詢問健康告知書時,吳男的確有依照當時身體狀況告知電銷人員,且友邦人壽本在要保時,應該詳加確認及調查吳男其他身體健康與就診狀況後再核保,但是「捨此不為」,本應承擔電話行銷招攬承保風險

綜上所述,高院認為吳男請求友邦人壽給付27萬6,000元有理,並應自2020年2月13日起至清償日止,按週年利率5%計算的利息。至於原審為吳男敗訴的判決廢棄,全案定讞。

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