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2020/12/09

門診逾30次醫療險賠4次就達上限 保險公司一原因須給賠償金

隨著醫療技術進步,有很多治療可以在門診就解決,但「門診理賠」的爭議也是不少。(圖/shutterstock)
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文/李瑞瑾

隨著醫療技術進步,有很多治療可以在門診就解決,不需要住院、手術,連重大疾病的癌症治療也可以,現在就有很多保單都有提供門診理賠,但「門診理賠」的爭議也是不少。

一位民眾在103年時被診斷罹患了乳癌,因為有投保癌症險,所以向保險公司申請理賠相關醫療費用。但是,在門診醫療保險金部分,卻有好幾次的門診費用都遭到保險公司拒賠。

保險公司指出,依據保險契約條款的約定,「癌症門診醫療保險金」的給付最多以被保險人前一次住院實際住院日數的2倍為限。該位民眾在103年的門診就醫費用,都已經給付完畢;至於104年3月底之後共計30幾次的門診,因為在104年3月中曾經住院2天,依據保險契約條款的約定,門診給付次數應該以4次為限,保險公司也已經給付了4日的保險金。

但該位民眾認為,保單首頁寫明理賠項目包含癌症門診醫療,而且當初在投保時,也曾詢問業務員,業務員明確表示「每次門診都可以理賠」,因此提起評議申請,請求保險公司依約給付門診醫療保險金。

 

依照保險法立法精神,保險契約的解釋應本於保險的本質與機能,並且注意誠信原則的適用,如果有疑義的話,應該作有利於被保險人的解釋,以免保險公司變相限縮保險範圍,導致喪失保險應有的功能,影響保險市場的正常發展。

該位民眾在104年3月中旬住院2天後共計赴門診治療30多次,向保險公司申請理賠,保險公司因為她在104年3月中住院2天,依據條款約定給付4次癌症門診醫療保險金,似乎並非無理。

不過,條款的但書同時也約定「但無前一次實際住院時,門診次數不受前段限制」,可是這個條款並沒有界定前一次住院的期限,導致民眾在104年3月中住院一次後,接下來幾年間沒有住院以及門診治療,但仍然受到104年住院天數的限制,日後門診都沒有辦法理賠,有不當限縮保險契約中癌症門診保險金範圍的疑慮。

專家指出,既然該保險契約條款在「前一次住院」的認定範圍上有所疏漏,依據公平合理原則,保險公司應該補償該位民眾保險理賠金。但實務上各家保險公司如何認定,仍要回歸條款規範以及實際情況。

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