文／李瑞瑾
隨著醫療技術進步，有很多治療可以在門診就解決，不需要住院、手術，連重大疾病的癌症治療也可以，現在就有很多保單都有提供門診理賠，但「門診理賠」的爭議也是不少。
一位民眾在103年時被診斷罹患了乳癌，因為有投保癌症險，所以向保險公司申請理賠相關醫療費用。但是，在門診醫療保險金部分，卻有好幾次的門診費用都遭到保險公司拒賠。
保險公司指出，依據保險契約條款的約定，「癌症門診醫療保險金」的給付最多以被保險人前一次住院實際住院日數的2倍為限。該位民眾在103年的門診就醫費用，都已經給付完畢；至於104年3月底之後共計30幾次的門診，因為在104年3月中曾經住院2天，依據保險契約條款的約定，門診給付次數應該以4次為限，保險公司也已經給付了4日的保險金。
但該位民眾認為，保單首頁寫明理賠項目包含癌症門診醫療，而且當初在投保時，也曾詢問業務員，業務員明確表示「每次門診都可以理賠」，因此提起評議申請，請求保險公司依約給付門診醫療保險金。
依照保險法立法精神，保險契約的解釋應本於保險的本質與機能，並且注意誠信原則的適用，如果有疑義的話，應該作有利於被保險人的解釋，以免保險公司變相限縮保險範圍，導致喪失保險應有的功能，影響保險市場的正常發展。
該位民眾在104年3月中旬住院2天後共計赴門診治療30多次，向保險公司申請理賠，保險公司因為她在104年3月中住院2天，依據條款約定給付4次癌症門診醫療保險金，似乎並非無理。
不過，條款的但書同時也約定「但無前一次實際住院時，門診次數不受前段限制」，可是這個條款並沒有界定前一次住院的期限，導致民眾在104年3月中住院一次後，接下來幾年間沒有住院以及門診治療，但仍然受到104年住院天數的限制，日後門診都沒有辦法理賠，有不當限縮保險契約中癌症門診保險金範圍的疑慮。
專家指出，既然該保險契約條款在「前一次住院」的認定範圍上有所疏漏，依據公平合理原則，保險公司應該補償該位民眾保險理賠金。但實務上各家保險公司如何認定，仍要回歸條款規範以及實際情況。
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