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重大傷病險

終身壽險

2020/12/07

投保後罹癌四期確診 1個原因保險公司免賠215萬元理賠金

在投保前已存在疾病,只是保戶不知情,或是隱而未發,保險公司賠不賠困惑許多人。(示意圖/shutterstock)
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文/紀佳妘

健康險通常是確診之後購買才算帶病投保,若投保前並無確診記錄,保險公司就要理賠,但最近有個法院判決推翻這個說法。有一位民眾投保後一個多月才發現罹患卵巢癌四期,向保險公司提出215萬元理賠金申請卻遭拒,憤而提起訴訟,最後法院卻認為,投保時是否已在疾病中,應以疾病「客觀發生時」作為認定時點,而非確診時間,因此判決保險公司免賠保險金。

有一位徐姓民眾在106年6月8日向一家保險公司投保終身壽險,附加一年定期癌症健康保險附約、重大傷病一年定期健康保險附約、醫療健康保險附約等多張保單,沒想到一個多月後,到診所進行婦科例行檢查時發現異狀,轉診到大醫院檢查發現確診卵巢癌四期,隨後展開5次住院治療。

由於卵巢癌屬於重大傷病範圍,徐女因此向保險公司提出理賠申請,卻遭保險公司拒絕,之後徐女再向法院提起訴訟。訴訟期間徐女不幸病逝,改由繼承人追討200萬元重大傷病保險金及其他醫療費用,共計215萬元保險金。

對於徐女的理賠訴求,保險公司主張,卵巢癌從發生(原位癌)進展到第四期,需經歷5年以上之久,根本不可能向徐女一樣,從簽訂保險契約後,2個月不到的時間就從無到確診四期,況且醫院鑑定結果也認定,徐女在投保時點應已罹癌,認定是在保單生效日前所發生的疾病,因此不用負給付保險金的責任。

此外,徐女在投保後,隔天又向其他保險公司投保一年定期壽險、一年期癌症健康保險附約等保單。而且106年5月間已有腹痛的情況、經診所協助不刷健保卡超音波檢查時,也發現有黑點,因此足可認定是故意帶病投保,已達保險詐欺的程度,顯屬意圖不當得利而為惡意複保險,保險契約依保險法第37條的規定自屬無效。

最後台南地方法院判決指出,所謂「被保險人已在疾病或妊娠情況中」,應該以疾病或妊娠情況「客觀發生時」作為認定時點,以保障罹患疾病或已值妊娠的被保險人簽訂健康保險契約,以分擔其「未來」患病、妊娠風險的權利,並兼顧其他被保險人權益,避免所組成的保險團體承擔過多風險,使其負擔的保險費增加。

換言之,只要客觀認定上,徐女投保時已罹患卵巢癌,即使她本人並不知道或醫院並無正式確診記錄,都可認定是帶病投保。因此,保險公司當然就免賠215萬元。

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