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醫療險

2020/10/23

買醫療險卻拿不到理賠? 3招教你把關自己的權益

醫療險理賠爭議多,民眾不妨做好三件事情,好好把關自身權益。(圖/shutterstock)
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文/紀佳妘

投保容易、理賠難?台灣人很愛買保單,但到了理賠時,才發現認知不同,造成理賠申請困難,壽險業最常見的理賠爭議是手術認定、必要性醫療與理賠金額認定,因此民眾在投保的前、中、後期,做好三件事情,為自己的權益好好把關。

根據財團法人金融消費評議中心統計,今年第2季保險業共有1,755件申訴案件,占金融三業當中最高;其中壽險理賠常見的爭議類型,以「手術認定」(14%)占最大宗,其次為必要性醫療(11%)、理賠金額認定(10%) ,由此可見醫療理賠成為保戶與保險公司容易產生爭議的所在。

隨著醫療技術進步,許多新型態手術,舊型醫療險可能無法應對、出現無法給付的情況,容易衍生理賠糾紛,時常耳聞即使是同家保險公司,同一種手術在不同保單,可能會出現不同的理賠結果,因此,民眾在投保的前、中、後期,做好三件事情,為自己的權益把關。

第一,先了解投保的內容、額度

先了解自己所投保的險種、保障內容及額度,多加留意保單條款中醫療理賠的條件與定義,有時候差幾個字,理賠金額也會差很多,且在就醫時,可同步詢問自己的保險業務員,這次的醫療行為賠不賠,以減少理賠範圍的誤解。

第二,保險公司拒賠可申訴

根據「保險公司對拒賠或解約案件的處理原則」規定,保險公司拒賠時,要用書面(存證信函或書函)郵寄或專人轉送方式通知保戶,並應建立確認送達的管控機制(如雙掛號)。

書面內容必須包含:(1)拒賠案件須明確敘明理由及依據的法令或契約條款;(2)與醫療因素有關的拒賠案,須敘明被保人罹患疾病或手術如何不符合條款約定;(3)與醫療因素無關的拒賠案,除了須敘明拒賠理由及法令依據外,並應依個案援引間接或情況證據加以論述;(4)拒賠或解約原因不宜具體陳述者(如隱疾或保險犯罪),保險公司可用原則性方式向保戶委婉解釋。

其中,又分為「形式審查拒賠案件」、「實質審查拒賠案件」,前者是指證明文件不齊需補正、申請錯險種等情況,後者則是理賠案件須透過事故原因調查後,保險公司才有依據判斷不符保險契約約定的理賠要件者;當收到拒賠通知後,若民眾不服拒賠理由時,可向保險公司提出申訴,須在收到申訴通知後30天內回覆處理結果。

第三,申訴不滿意可提金融消費評議

對於申訴結果不滿或30天內保險公司不回覆,民眾可以在收到處理結果後的60天內,依規定申請評議,評議中心會詢問雙方願不願意進行調處,如有一方不願意或調處不成立的話,就會進入評議程序。

這時會由3位評議委員進行預審,再將審查報告送交評議委員會,讓所有委員開會討論決定評議結果,在一定額度以下的評議決定,只有民眾可以拒絕,保險公司一定要接受;若超出一定額度,再看雙方是否能接受,萬一還是不行接受,民眾可再尋求訴訟或其他救濟管道。

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