文／紀佳妘
投保容易、理賠難？台灣人很愛買保單，但到了理賠時，才發現認知不同，造成理賠申請困難，壽險業最常見的理賠爭議是手術認定、必要性醫療與理賠金額認定，因此民眾在投保的前、中、後期，做好三件事情，為自己的權益好好把關。
根據財團法人金融消費評議中心統計，今年第2季保險業共有1,755件申訴案件，占金融三業當中最高；其中壽險理賠常見的爭議類型，以「手術認定」（14%）占最大宗，其次為必要性醫療（11%）、理賠金額認定（10%） ，由此可見醫療理賠成為保戶與保險公司容易產生爭議的所在。
隨著醫療技術進步，許多新型態手術，舊型醫療險可能無法應對、出現無法給付的情況，容易衍生理賠糾紛，時常耳聞即使是同家保險公司，同一種手術在不同保單，可能會出現不同的理賠結果，因此，民眾在投保的前、中、後期，做好三件事情，為自己的權益把關。
第一，先了解投保的內容、額度
先了解自己所投保的險種、保障內容及額度，多加留意保單條款中醫療理賠的條件與定義，有時候差幾個字，理賠金額也會差很多，且在就醫時，可同步詢問自己的保險業務員，這次的醫療行為賠不賠，以減少理賠範圍的誤解。
第二，保險公司拒賠可申訴
根據「保險公司對拒賠或解約案件的處理原則」規定，保險公司拒賠時，要用書面（存證信函或書函）郵寄或專人轉送方式通知保戶，並應建立確認送達的管控機制（如雙掛號）。
書面內容必須包含：（1）拒賠案件須明確敘明理由及依據的法令或契約條款；（2）與醫療因素有關的拒賠案，須敘明被保人罹患疾病或手術如何不符合條款約定；（3）與醫療因素無關的拒賠案，除了須敘明拒賠理由及法令依據外，並應依個案援引間接或情況證據加以論述；（4）拒賠或解約原因不宜具體陳述者（如隱疾或保險犯罪），保險公司可用原則性方式向保戶委婉解釋。
其中，又分為「形式審查拒賠案件」、「實質審查拒賠案件」，前者是指證明文件不齊需補正、申請錯險種等情況，後者則是理賠案件須透過事故原因調查後，保險公司才有依據判斷不符保險契約約定的理賠要件者；當收到拒賠通知後，若民眾不服拒賠理由時，可向保險公司提出申訴，須在收到申訴通知後30天內回覆處理結果。
第三，申訴不滿意可提金融消費評議
對於申訴結果不滿或30天內保險公司不回覆，民眾可以在收到處理結果後的60天內，依規定申請評議，評議中心會詢問雙方願不願意進行調處，如有一方不願意或調處不成立的話，就會進入評議程序。
這時會由3位評議委員進行預審，再將審查報告送交評議委員會，讓所有委員開會討論決定評議結果，在一定額度以下的評議決定，只有民眾可以拒絕，保險公司一定要接受；若超出一定額度，再看雙方是否能接受，萬一還是不行接受，民眾可再尋求訴訟或其他救濟管道。
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