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醫療險

2020/09/28

類風濕性關節炎確診前有症狀 醫療險仍應理賠

類風濕性關節炎確診前雖然會有一些症狀,但只要買醫療險之前沒有確診記錄,投保後發病確診,保險公司不能以帶病投保為由拒賠。(圖/shutterstock)
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文/林業

台灣大約有 10萬人患有類風濕性關節炎,且女性是男性的3倍,發病年齡集中在30~50歲之間,這種病很麻煩,確診前雖然會有一些症狀,但只要買醫療險之前沒有確診記錄,投保後發病確診,保險公司不能以帶病投保為由拒賠

有位民眾98年7月31日以自己為要保人及被保險人,向保險公司買了一張壽險並附加醫療險附約,99年6月時,該民眾想附加豁免保障(指符合豁免條件的情況時,向保險公司申請不再繳保費,但保障依然有效),於健康告知書上告知98年9月15日罹患「類風濕性關節炎」確診。保險公司要求提供相關資料,但該民眾當時需要請假就醫,所以未依照會內容完成附加豁免作業。

這名保戶106 年間得知可就醫住院施打 simponi(欣普尼)藥物,治療 「類風濕性關節炎」,於是在106年7月~107年10月間,住院施打治療共計 7 次,保險公司也理賠29萬1,654 元。但107年12月進行第8次住院施打治療理賠時,卻遭保險公司拒賠,而且指控該保戶帶病投保

保險公司要求該保戶調閱 95年至98年健保住診紀錄明細表,依此紀錄明細表,該保戶確診「類風濕性關節炎」的時點為 98 年 9 月 15 日,代表該民眾於投保時不知此病症,保戶因此要求保險公司不可拒賠,應給付保險金4萬2,180元,且不得追回或自往後理賠金中扣除已給付的保險金。

不過,保險公司認為,該保戶是在98年7月31日買保單,98年9月7日赴醫院就診主訴 「雙髖、左肩痛三個月」,診斷為多發性關節病變,後於98年9月15日診斷為「類風濕性關節炎」。 因為類風濕性關節炎患者關節變形、疼痛,不是因為關節扭傷所致, 而是自體免疫障礙引發免疫系統攻擊關節的慢性炎症,該保戶的症狀都是類風濕性關節炎的早期症狀,顯見投保前病症已存在,依病程延續性可認為帶病投保無誤

金融消費評議中心認為,該保戶雖然投保前3個月到數家醫療院所診療,曾有右腕及手挫傷、 關節痛、右肩旋轉袖肌腱扭拉傷、右側腕部扭傷、神經痛等症狀,但這些病症並非類風濕性關節炎所特有,所以可以推定該保戶98年9月15日前並不確定自己已罹患類風溼性關節炎。

換言之,該保戶的類風溼性關節炎應為投保30日以後所發生的疾病,類風溼性關節炎及相關住院事故,都屬於保單應保障的範圍,保險公司應該給付4萬2,180元的保險金。

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