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醫療險

2020/08/02

買醫療險前經痛數月未告知 子宮肌瘤手術拒賠

子宮肌瘤是常見的婦女疾病。(圖/shutterstock)
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文/林怡君

買醫療險或防癌險,常有帶病投保或未誠實告知的爭議,根據法院判決,認定保戶是否知悉已經得到疾病的標準,只須保戶已知道自己有該方面的疾病就足夠,並不須要以確切知道醫學上的病症名稱為必要。

一位陳姓女子,107 年11月向遠雄人壽買了一張醫療健康險附約,12月初生理期來時腹部出現明顯悶痛感,到醫院婦科檢查,結果確診罹患子宮肌瘤,經醫院安排於108 年1月住院4天,接受手術治療。出院後向遠雄人壽申請28萬餘元的理賠,遭遠雄人壽以她病症是投保前已發生的疾病為由,拒絕理賠。

遠雄人壽指出,依照醫院出院病歷摘要記載,陳女投保前,即有明顯出現經痛已達數月的情形,且她自己也知悉,顯示她在簽訂保單時,對於子宮肌瘤病症已有外表可見的徵象,在客觀上不能諉為不知。因此,依保險法第127 條規定,保險公司不負給付保險金額的責任。

對此,陳女堅稱,醫院病歷記載她就診時經痛已有數月是誤載,她自己在投保時並不知悉自己身體已罹患子宮肌瘤,沒有投保前已患有子宮肌瘤病症的情形。

陳女之後向法院提起訴訟,法院根據醫院函覆認為,陳女向遠雄人壽投保前,已有經痛數月的症狀,堪認陳女投保前就已存在有病徵,陳女也知悉其可能罹患有婦科相關疾病,而所謂知悉疾病,只須知道有該方面的疾病就可以,並不須確切知悉醫學上的病症名稱為必要。

因此,陳女罹患子宮肌瘤是在投保生效日之前,且客觀上可以認定陳女已知悉,則遠雄人壽拒絕理賠,並沒有不妥,駁回陳女告訴。

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