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醫療險

2020/07/29

滑倒剖腹產還能順便結紮 保險公司拒賠生產醫療費

有些東方人為了取得好八字,喜歡挑黃道吉時剖腹生產。(圖/shutterstock)
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文/曾旺

剖腹產若非醫療必要,醫療險都不會理賠,但在判斷上,常常保戶跟保險公司各說各話,互相之間常有糾紛。

有位吳姓民眾,先後向中國人壽、全球人壽、富邦人壽及南山人壽,投保終身醫療健康保險,之後吳女懷第一胎,以醫療必要為理由,透過剖腹生產,並順利取得醫療險理賠。然後吳女又懷了第二胎,這次一樣採用剖腹產,生產過程順便進行結紮手術。

生產完後,她拿著出院病歷摘要單與診斷證明書,向各家保險公司申請相關醫療費用約8萬元,富邦人壽跟南山人壽繼續理賠,中國人壽跟全球人壽不賠了。根據她表示,懷孕期間她因為不小心在浴室滑倒,導致宮縮且有子宮破裂的風險,加上已妊娠37週,需進行緊急剖腹產手術,以保全自己與胎兒,並非可以自然產而選擇剖腹產,她還拿了一般新聞報導來合理化她的醫療行為。

不過,全球人壽認為,如果吳女是因滑倒緊急剖腹,事出突然豈有餘裕,考慮進行結紮手術,而且依契約條款除外責任的約定,無論手術是否為醫療行為所必要,吳女都沒有符合除外責任但書約定應理賠事項的情事。

中國人壽也表示,摘要單並沒有因「意外跌倒」須緊急剖腹產的記載,也沒有跌倒所致鈍挫傷的診斷,吳女又沒有舉證意外傷害事故與剖腹產間有因果關係,因此不負給付保險金之責。對於兩家保險公司的核定結果,吳女不滿並告上法院。

依照兩家保險公司的保單約定,剖腹產理賠項目包括產程遲滯、胎兒窘迫、胎兒骨盆不對稱、胎位不正、多胞胎、子宮頸未全開而有臍帶脫落時、兩次(含)以上的死產、分娩相關疾病(前置胎盤、子癲前症及子癇症、胎盤早期剝離、早期破水超過24小時合併感染現象、母體心肺疾病),法院因此認定:

1.吳女主張的訴求,不符合理賠的文義定義範圍,法院不能判命保險公司理賠。

2.吳女所提的病歷摘要單,僅有吳女自己陳述滑倒,並沒有其他的證據可以佐證,況且滑倒,是屬於上面契約約定的那一個項目,也沒有辦法依吳女自行滑倒的陳述加以認定。

3.診斷證明書雖然有記載「因規則宮縮恐有子宮破裂風險,故行緊急剖腹產手術」,但也沒辦法認定子宮破裂,是不是因為吳女曾經剖腹產所造成,也沒有辦法認定,規則宮縮恐有子宮破裂風險,是屬於理賠的那一個項目。

4.富邦人壽跟南山人壽同意理賠,只能證明別家保險公司有理賠,無法認定其他保險公司的契約,有約定應理賠保險金。

5.吳女直接拿現代保險新聞網的「因懷孕、分娩衍生的醫療行為到底賠不賠?」報導佐證,但那篇新聞資料僅為一般性的討論及反映,具體情況仍應由法院在個案中加以認定。

最終法院判決吳女敗訴,全案可上訴。

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