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2018/10/31

多實支實付醫療險 為何理賠有上限?

記者李娟萍
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經濟解析/買多張「實支實付」醫療險 為何理賠金額有天花板?
根據報載,金管會擬增訂條文規範,保戶若保多張實支實付醫療險,一次就醫花費,各家業者賠償金額不能超過實際醫療支出。
金管會的修法內容還沒有確定,壽險業對此新規範,也還無法因應,但就保戶立場而言,既然已花了錢,買了多張「實支實付」醫療險,為何不能得到足夠給付?
 
在目前健保給付標準及自費比例的拉高趨勢下,動個脊椎手術就要十幾萬元,健保給付的缺口越來越大,保險專家認為,不僅不該限制民眾購買實支實付醫療險的保單張數,還有必要拉高實支實付的保額。
 
保險專家指出,有關實支實付的給付爭議,其實不是始自於近日,多年前曾提出一個解決之道,某位保戶保了A、B兩家保險公司的醫療險,醫療花費十萬元,A公司依該保戶的額度,只付8萬元,不足之處,A公司再開具差額證明,讓保戶可以去B公司申請剩下的2萬元。
 
但此一方法,最後無寂而終,因為保戶已付了二家公司的保費,不願意接受這種拆分給付的作法,因此,多數保險公司接受副本(醫療收據),作為醫療險的申報證明。
 
保險專家認為,就一個沒有投保的全新客戶而言,可以在同一家保險公司一次購足,並得到完整規劃,但如果是已在別家投保過的客戶,在不同階段,想買了不同的保單,其實沒有道理限制保戶的選擇。
 
像實支實付醫療險,保費不高,如果又沒有總額、沒有上限、可收副本(醫療收據),保戶愛,相對而言,保險公司就可能不愛。終身醫療加上終身手術險保費更高,對保險公司更有利。
 
保戶常不清楚實支實付醫療險理賠項目,那些可獲得理賠?那些不賠呢?業者分析,其理賠標準的關鍵字是「住院」。
 
全球人壽舉例說,住院期間開立出院後使用的自費藥物,因為非屬此類商品保障範圍內,就不屬於實支實付醫療保險的理賠範圍。
 
一般來說,依照保單條款約定,實支實付的給付範圍為被保險人在「住院」期間內發生的費用,才能核付。所以,如果病患於出院前,要求醫院開立未來半年的自費藥品,這就不屬於實支實付商品的給付範圍。
 
實支實付醫療險只是保險的一環,購買保險的前提,最擔心的事通常是「萬一生病或發生事故,未來的生活該怎麼辦?家人怎麼辦?」
 
因此,在買保險前,全球人壽建議,應先了解自己的需求及可運用的資金額度,再透過保險工具針對個人需求規劃保障,假設預算有限,建議透過壽險轉嫁人身風險,可用保險金來照顧家人;意外險與意外醫療險,可轉嫁意外帶來的身故風險,或支付醫療費用。
 
住院醫療險中的實支實付醫療險,則能針對健保不給付的自費藥物或耗材提供給付,補貼住院或門診期間,龐大的醫療花費或開銷;至於「生病或意外,無法繼續工作,該如何照顧自己跟家人接下來的生活」的擔憂,則可用失能扶助險來規劃。
 
全球人壽建議,如預算有限,可先以保費較便宜、沒有還本功能的定期醫療險為主,先做全面性的規劃,把風險轉嫁給保險公司,幫自己撐起保護的大傘;若預算較充足,可參考「終身險+定期險」的搭配原則,以終身險轉嫁最主要擔心的風險,定期險則用來轉嫁較不擔心,或次要的人身風險。
關鍵字:子宮頸癌,人類乳癌狀病毒,篩檢,切片,疫苗
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