目前位置 > 首頁 > 新聞觀點 > 時事 > 熱門話題

業務必讀

產業資訊

醫療險

2022/02/14

舊保單賠不賠新手術 實務上處理方式報你知!

治療術式推陳出新,究竟自己投保的保單能否理賠,還是要向保險公司詢問清楚比較妥當。(圖/shutterstock)
瀏覽數:6288

文/李瑞瑾

許多人的基本保障是父母從小買的保單,但十幾年前的保障內容,有可能與現階段環境相差甚大,尤其是醫療保障部分,治療術式推陳出新,究竟自己投保的保單能否理賠,還是要向保險公司詢問清楚比較妥當。

一位女性在Dcard保險業版發文指出,自己因為眼凸症狀被醫生安排要接受眼窩減壓手術,雖家人從前有替她投保醫療險,但理賠的手術都是比較舊型的手術,詢問「沒有出現在理賠手術類別上的可以理賠嗎?」

原PO放上自己的保單內容,希望能獲得網友進一步協助,網友指出,依據該張保單條款,沒有在手術表的手術採「協議給付」,也就是保險公司與被保險人協議,依照手術表內相當程度的手術項目的倍數給付。至於住院日額部分則是正常給付。

此外,原PO補充自己還有另外一張保單,但「甲狀腺部分除外」,而她的眼凸是甲狀腺造成,醫生也表示即使甲狀腺功能正常,眼睛還是無法恢復正常。網友對此也表示,那這張保單就無法理賠原PO本次的就醫費用,不過也安慰她「至少現在的狀況保險還是有幫助到一部分了」。

隨著醫療技術突飛猛進,許多人都會遇見與原PO類似的困境。金管會也為此發布函釋,要求保險公司應以「疾病名稱」作為給付認定範圍,且只要醫療行為在醫療院所間具有高度替代性,就可以協議或從寬認定,或是保險公司可經詢專業意見後做為賠付依據;另一方面,壽險業者為維護保戶權益,多也會主動採取協議、融通理賠方式給付保險金。

但究竟保單是否予以賠付,最重要的是要回頭翻看保險契約條款如何約定,又或是在手術前致電業務員或保險公司,詢問該情況會如何理賠,才能讓自己對於賠付情形更有心理準備。若事後認為保險公司賠付處理不當,也可以透過申訴爭取權益。

為避免這種情況一再發生,保戶也該定期進行保單健檢,適時依據醫療環境補足最需要的保障,遇到問題時更能安心利用保單解決醫療負擔。

《延伸閱讀》

勞工子女就學補助申請開跑!符合條件「補助加2成」 可領5.7萬元

以保單規劃資產傳承 稅務問題先釐清!

首報族注意!稅額試算須3/15前申請 必備文件一次看

怕失能繳不出保費!確保保單效力不中斷 「豁免條款」幫解套

人工膝關節全膝、半膝怎麼選?醫曝「恢復期差很大」:最好壞一半就換一半!

請為本篇文章評個分吧! (由左至右,滿分為五顆星)
平均分數 5.00
安心退休準備千萬元才夠 網點破一現實:遇這情況5年就花光! 她全薪5萬勞退自提6%後實領4萬 網揭「一理由」不建議自提