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2023/05/22

癌症化放療引發併發症!癌症險該不該賠?法院這樣判!

一名男子因癌症化療導致輸尿管狹窄,接受多次輸尿管內管手術,卻被拒賠保險金。(示意圖/shutterstock)
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一名男子因癌症放射治療、化療導致輸尿管狹窄,並因此接受多次輸尿管內管手術,保險公司以「並非癌症併發症」為由拒賠。男子不服提起訴訟,法院判決保險公司應理賠防癌險保險金共100萬元。

李姓男子在2007年向保險公司投保2單位防癌險,依保單條款約定,當被保險人在保單有效期間內確診罹癌,並以此「癌症」或此「癌症所引起的併發症」為直接原因,經醫院或醫師診斷必須接受手術時,保險公司須依每1投保單位給付每次10萬元的癌症手術醫療保險金。

李男在2012年3月被確診大腸癌,旋即接受大腸切除手術。2014年12月~2019年1月間,李男因接受後續放射及化學藥物治療導致輸尿管狹窄,陸續接受輸尿管鏡、輸尿管內管置入等6次手術,保險公司皆依約給付保險金。

但2019年6月後,李男又進行了5次輸尿管內管置換手術,保險公司卻開始拒絕理賠。因保險公司主張,輸尿管內管置換術是治療因「癌症治療所造成的併發症」,並非以治療「癌症」或「癌症所引起併發症」為直接目的的醫療行為,與保險契約約定的內容不合,且輸尿管內管置換術屬於「醫療處置」,非保險契約所稱的「手術」

保險公司還說,先前就同樣的治療行為給付李男保險金,是基於信賴並服務保戶的立場,希望儘速提供保險金填補保戶醫療費用支出,所以僅就診斷證明書記載為形式審查,但經李男再次申請,認定不符合保險契約的理賠要件,再無可能給付該項保險金。

李男不服遭拒賠,向金融評議中心提出評議申請,評議中心認為,該次治療並非以治療癌症為直接目的的手術,屬於術後併發症的處置,駁回李男請求,但李男拒絕接受評議決定,接著便將保險公司告上法院。

一審法院認為,保單條款針對所謂「此癌症所引起的併發症」,在解釋上有疑義,保險公司應做出有利於被保險人的解釋,不應侷限於「癌症的疾病併發症」,應也包括「因癌症治療所引起的併發症或後遺症」在內

此外,法官認為一般人選擇癌症險時,會願意額外支出保險費選擇有保障併發症的保單,就是將癌症引起的其它病狀皆稱為併發症。在一般人的預期中,「癌症本身」、「癌症的疾病併發症」及「癌症的治療併發症」,都會包含在癌症健康險的保障範圍內。

另一方面,針對「輸尿管內管置換術」是手術還是處置,法官則指出,該保險契約條款並未約定以「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」作為認定所謂手術的標準,保險公司自然不能以上開支付標準認定保險契約條款。且根據醫院回函,「輸尿管內管置換術」治療內容為膀胱內視鏡檢及置放(換)輸尿管內導管,並有進行靜脈注射全身麻醉,該項治療在實務上可歸類為手術。

綜上所述,一審判決保險公司應依約給付李男癌症治療保險金共100萬元,並應自各項請求金額的「遲延利息起算日」起至清償日止,按年息百分之十計算利息。全案可再上訴。

 
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