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2022/02/03

動手術卻拿不到保險金 保單賠不賠「這2點」要先確認!

申請醫療險理賠,有不少「眉角」需要注意。(示意圖/shutterstock)
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文/李瑞瑾

醫療險是民眾普遍都有的保障,也是實用性相對高的保單,但申請理賠也是有「眉角」需要注意。像是手術與處置治療、門診與住院手術這2項目,都是時常出現理賠糾紛的主因,保戶最好在投保時就選擇保障範圍更廣的商品,以免未來發生拒賠難題。

隨著科技日新月異,治療行為多出很多不同的術式,有些保戶認為的手術並不屬於「手術」,而是「治療處置」,這時如果民眾要以此申請醫療險給付,就可能被保險公司拒絕理賠。

保險公司對於手術的定義,多數是要符合「麻醉、切割、縫合」等手術行為,但相當模稜兩可、爭議頗多。有些保險公司會在保單條款當中,直接列舉可理賠的手術項目,列舉的項目少有800多項、多則逾1,400項。

此外,部分醫療險保單規定要符合「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節(2-2-7)列舉的手術。不少有爭議的手術認定,是該種手術出現在健保支付標準第二部第二章第六節(2-2-6)的治療處置

常見的治療處置項目,像是大腸鏡息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術、清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣電燒治療、皮膚冷凍治療等。當保單條款將手術的認定限制在2-2-7範圍內,2-2-6內的項目就不予理賠

保戶在申請保險理賠時,除了看診斷證明書、門診收據的費用項目如何紀載之外,也可以申請手術紀錄表,了解醫生申請健保點數時,是選擇手術還是處置。至於保險公司給不給賠,則是要回歸各家保險公司與其條款認定。

保戶投保時也要注意,有些業務員在銷售保單時會使用話術吸引保戶,表示雖然條款規定要符合2-2-7才賠,但實務上非屬2-2-7的也會「融通理賠」。但這種情形並非絕對,所有理賠都是以保單條款為依據,若後續發生保險公司拒絕理賠的情況,保戶也占不到便宜,因此還是在投保之前確認好保單理賠項目再簽約比較重要。

除此之外,現今醫療技術進步,有很多術式已經可以透過門診進行、不需住院,因此手術又可分為不須住院的「門診手術」,或是需要住院治療的「住院手術」,要注意有些醫療險保單保障範圍並不包含門診手術,這也是保戶在比較選購保單時需要考量的重點之一。

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