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醫療險

2021/12/30

高頻熱凝療法治椎間盤突出 保險公司覺得「太頻繁」拒賠26萬元

一位男子因椎間盤突出接受高頻熱凝療法,被保險公司以「太頻繁施作」為由拒賠。(示意圖/shutterstock)
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文/李瑞瑾

一位男子因頸椎、腰椎椎間盤突出接受高頻熱凝療法,向保險公司請領保險金時,被以「太頻繁施作」為由拒賠,男子不服就將保險公司告上法院。保險公司的主張全被法官駁回,仍應向男子給付保險金!

張姓男子以自己為要保人、被保險人,向保險公司投保終身壽險,附加手術險、住院醫療險等附約。張男經醫師診斷罹患「頸椎椎間盤突出」、「腰椎椎間盤突出」等症狀,分別於2019年、2020年至2間醫院接受高頻熱凝療法(脊椎神經根阻斷術)手術治療,向保險公司請領保險金26萬餘元遭拒。張男不滿便向保險公司提告。

 

保險公司表示,高頻熱凝療法的效果至少能維持6個月,除非有特殊情形,否則6個月內再次接受高頻熱凝療法,應有違醫理及醫療常規。張男分別至2家接受高頻熱凝療法手術治療的間隔均未滿6個月,且沒有提出精神科醫師、心理治療師或疼痛科醫師的治療評估紀錄,無法認定張男病情有頻繁密集接受高頻熱凝療法的必要,他接受高頻熱凝療法手術治療無法確認為「必要性治療」,自不得向保險公司請求給付保險金。

保險公司還指出,就算張男有接受治療的必要,可以向保險公司請求保險金,但他接受高頻熱凝療法手術治療,都沒有實際住院,所支出的材料費、處置費,不屬於住院醫療險附約的保障範圍,請求的保險金也應扣除材料費、處置費。

法院為此函詢醫院,醫師指出,「(高熱頻熱凝療法)一般相同部位,八成病患經治療後疼痛可緩解;但嚴重疼痛或半年再復發之病患可再執行來緩解疼痛」法官認為,由此可知張男接受高頻熱凝療法手術治療,經醫師評估具有必要性,不受其已就相同部位接受治療而受影響。

此外,保險公司雖抗辯張男接受高頻熱凝療法手術治療實際上並未住院,不得請求所支出材料費、處置費,但法官認為,保單條款有關保險範圍的約定,包含被保險人「住院診療」或「接受門診外科手術治療」,其中「住院醫療費用保險金」與「外科手術費用保險金」的給付,無論「住院」或「門診外科手術診療」均得請求,保險公司主張並非可採。

法院最終判決,保險公司應給付張男外科手術保險金、住院醫療費用保險金共26萬3,608元。可再上訴。

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