文／李瑞瑾
民眾買醫療險都想透過保單轉嫁鉅額醫療負擔，但也常會發生爭議。據金融消費評議中心2021年第3季申訴統計，產、壽險的理賠爭議都是「理賠金額認定」最多，「必要性醫療」、「手術認定」也都榜上有名，保戶想順利取得預期中的理賠金，就更應該要留意六大細節！
一、除外責任
除外責任簡單來說就是保險公司明定不理賠的事項，參照金管會規範的「保險單示範條款」，醫療險的除外責任主要有8大項目：
1. 被保險人故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
2. 被保險人犯罪行為。
3. 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱毒品。
4. 美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作必要整型，不在此限。
5. 外觀可見天生畸形。
6. 健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的者。
7. 懷孕、流產或分娩及其併發症。（但如果有懷孕相關疾病、醫療行為所必要的流產、醫療行為必要的剖腹產等情形不在此限）
8. 不孕症、人工受孕或非以治療為目的的避孕及絕育手術。
至於實支實付醫療險，除了上列的8個除外條件外，還有2項除外事項。
1. 非因當次住院事故治療目的所進行的牙科手術。
2. 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
保單條款都會將除外責任明確寫出，保戶一定要詳閱相關規定，以免買了保單無法獲得預期中的保障。
二、等待期
醫療險、重大疾病險、癌症險的保單條款中，通常會有「等待期」限制，也就是保險契約生效，必須過了特定天數後所發生的疾病，才在保障範圍之內；反之，保險公司就不會負保險金給付責任。
從市售健康險商品來看，醫療險普遍等待期為30天，而癌症險、重大疾病險常見的等待期則為90天（實際期間以保單約定為準），民眾可檢視保單條款「疾病」的定義，就知道自己的保單等待期有多久。
以保戶立場來說，買保單先重點比較保障範圍、理賠條件、保費負擔等，若比較後條件相當，選擇等待期越短的保單，越能及早獲得保障。
三、免責期
「免責期」意味著當保戶發生保險事故，且符合理賠的條件必須維持一段時日後，保險公司才會啟動理賠；若在免責期之後，身體也逐漸復原，那保險公司就不會理賠保險金。這種規範常出現在長照險、失能險的保單條款中。
以某家長照險商品為例，「本契約所稱免責期間是指被保險人經專科醫師診斷確定為『長期照顧狀態』之日起算，且持續符合『長期照顧狀態』達90日的期間」，代表這張保單的免責期為90天，因此如果從第91天仍維持需長期照顧的狀態，民眾才能拿到理賠金。
四、正、副本理賠
申請醫療險理賠時，需檢附醫院診斷證明書，而申請實支實付醫療險理賠，還需要多一項證明，也就是「醫療收據」。醫療收據正本只會有一份，副本要另外向醫院申請，上面會蓋「與正本相符」字樣的章，雖副本可以申請多張，但卻非每份實支實付醫療險都接受副本收據理賠。
以金管會現行規定來看，每人只能限買3張實支實付醫療險，可包括1張正本理賠、2張副本理賠。民眾在投保2家以上實支實付醫療險時，一定要特別注意，要有2份保單可接受副本理賠。
五、門診、住院
部分醫療險的保單僅限賠付「住院治療」的醫藥費用，因此在選擇保單時，選擇有將門診治療納入保障範圍的保單才能獲得更多保障。
在現行醫療環境中，許多治療方式都改由門診進行、不須住院（連癌症治療都可以門診進行），要是醫療險無法給付，就無法確實轉嫁昂貴開銷。
六、手術理賠是否限制2-2-7
有些醫療險保單規定要符合「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節（2-2-7）列舉的手術才理賠，不少有爭議的手術認定，是該種手術出現在健保支付標準第二部第二章第六節（2-2-6）的治療處置。
許多患者會誤解的項目，像是大腸鏡息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術、清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣電燒治療、皮膚冷凍治療等，都屬於2-2-6章節的的治療處置。但只要保單條款將手術的認定限制在2-2-7範圍內，這些2-2-6內的處置項目就不予理賠。
保戶在申請保險理賠時，除了看診斷證明書、門診收據的費用項目如何紀載之外，也可以申請手術紀錄表，了解醫生申請健保點數時，是選擇手術還是處置。
可以發現，醫療險是民眾普遍都有的保障，也是實用性相對高的保單，但理賠時也是有不少「眉角」需要注意，投保時先比較以上六大重點再選擇保單，更能降低踩雷的機率！
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