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醫療險

重大傷病險

2021/11/12

投保後4天確診罹癌 百萬保險金「一毛不差全入袋」原因曝光

一位民眾在投保後4天確診甲狀腺癌,保險公司認為該位民眾帶病投保拒絕理賠。(示意圖/shutterstock)
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文/李瑞瑾

一位民眾在投保後4天確診甲狀腺癌,保險公司認為該位民眾投保隔天立即去找了甲狀腺權威醫師看診,且投保前就曾罹患甲狀腺結節,認定民眾帶病投保拒絕理賠。不過,一、二審法院都判決保險公司仍須給付保險金共105萬1,822元。

范姓男子在2018年1月8日時,向保險公司投保壽險並附加保額100萬元的重大傷病1年定期健康保險附約、醫療健康保險附約。同年1月12日,范男被醫院確診罹患甲狀腺癌,26日住院、27日接受全甲狀腺切除手術,並住院到28日出院。

范男同年2月6日取得重大傷病證明,6月時備齊資料向保險公司申請理賠,包含重大傷病保險金100萬元、住院日額保險金3,000元、住院醫療輔助保險金1,500元、住院慰問保險金7,000元及住院醫療費用保險金40,322元,共計105萬1,822元,卻被保險公司拒賠。

 

 

保險公司指出,范男在2015年10月時,就曾在健康檢查中被檢查出甲狀腺結節,另還有醫院的出院病歷摘要記載他在2、3年前就已發現右頸部腫塊。范男確診時甲狀腺腫瘤大小約5X3X3公分,不可能在一日就長這麼大,且他在投保隔日就求診甲狀腺權威醫師,顯見他在投保前就已罹患甲狀腺癌

保險公司主張,依保險法第127條文義,不以被保險人知悉疾病存在為必要,況且范男在健康檢查時已知有甲狀腺結節,可知道其已知疾病外表徵象或有此方面疾病,或至少在客觀上不能諉為不知。依保險法第127條規定,保險公司無給付保險金責任。

一審判決指出,一般病患可能無法經自己身體觸摸就能知道有甲狀腺腫瘤的存在,也就是范男客觀上並無甲狀腺癌外表可見病徵,也沒有吞嚥困難、呼吸困難、聲音改變等甲狀腺癌症狀。且的確有不少人是因為輕忽或醫療知識不足,未能及早發現病徵而致延誤就醫的事例,不能僅以范男進行特定的健康檢查範圍及項目,就認定他在投保時已知悉其身體異狀為罹患甲狀腺癌,判決保險公司應給付范男105萬1,822元保險金。

保險公司不服上訴,二審法院再度函詢醫院,經醫院回覆可知,甲狀腺結節為一般生活常見疾病,只有少數甲狀腺結節會發展為癌症,因此甲狀腺結節與癌症並非相同病症,且關聯性極低。另外,范男的健康檢查報告僅記載他「疑似右側甲狀腺結節」,醫師建議欄亦未要求范男應門診追蹤檢查,可知連醫師都不認為他的甲狀腺結節有可能發展為癌症,也沒有進一步檢查或門診追蹤的必要,更難以藉此認定范男可以藉由推論知道自己罹患甲狀腺癌,或知道自己有可能罹患甲狀腺癌。

除此之外,法官認為范男不到40歲,若早在2015、2016年間即因知道有自己有甲狀腺結節而懷疑自己罹患癌症,應會立即就醫,而非等到2018年才看醫生,且范男在投保後隔日就醫,除了至甲狀腺名醫進行門診追蹤,也因左眼飛蚊及兩眼視力模糊掛號同診所眼科看診,無法僅憑范男投保後的醫療行為,推測他在投保前就已知罹患甲狀腺癌

綜上所述,保險公司主張范男帶病投保,依重大傷病及健康附約約定或保險法第127條規定,不負給付保險金的說法,均無可採。保險公司仍需給付105萬餘元保險金,全案定讞。

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