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醫療險

2021/07/30

乳癌婦隱瞞病史投保 看病「硬拖2年才申請理賠」保險公司須照賠!

一名婦人曾患乳癌隱瞞病史,後來治療椎間盤時還刻意拖過2年才去申請理賠。(示意圖/shutterstock)
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文/李瑞瑾

一名婦人曾患乳癌,投保時未誠實告知體況,後來治療椎間盤時,還刻意拖過2年才去申請理賠。雖保險公司因此主張不負賠償義務,但仍被法院要求必須賠償。

張姓婦人在2015年10月向台灣人壽(當時為中國信託人壽)投保壽險附加住院醫療險、手術險。2016年時,張婦經醫院診斷患有「腰椎椎間盤突出」、「頸椎椎間盤突出」等病症,醫師認為「高頻熱凝療法」是緩解疼痛的最佳療法,因此於2016年6月~2018年10月期間,歷經13次高頻熱凝療法手術治療

張婦檢具其中4次治療的證明文件向台灣人壽申請理賠,其中有3次為住院手術(每次皆住院2日)、1次為門診手術,卻沒想到被保險公司拒絕理賠,使張婦不滿告上法院。

張婦指出,她每次治療都屬保險契約發生應理賠的保險事故,且無保單條款約定的除外情形,要求台灣人壽應給付住院醫療險的住院病房費用保險金、住院醫療費用保險金、外科手術費用保險金,以及手術險的手術保險金,總計49萬9,296元。

台灣人壽主張,健保署針對高頻熱凝療法給付有「必要性」、「治療次數及限制」等審查要件,就是為避免醫療資源遭濫用,張婦密集施行高頻熱凝療法,已有違醫療常規。且參照張婦的病歷資料,查無任何可以確認她心理或生理疼痛強度的治療評估紀錄,她有無必要如此頻繁密集接受高頻熱凝療法,尚有疑義。

 

此外,高頻熱凝療法屬門診手術,治療過程僅需花費30分鐘,治療完成後,留院觀察30至60分鐘即可返家,張婦接受高頻熱凝療法沒有住院必要,若沒有其他疾病合併有住院治療的需要,不符住院醫療保險附約約定,張婦以接受高頻熱凝療法為由,請求給付住院病房費用,實無理由。

台灣人壽還發現,張婦在投保前就已患有乳癌,卻未誠實告知,她2016年6月起就頻繁接受腰部、頸部高頻熱凝療法,但直到2018年1月9日才第一次向保險公司申請理賠給付,不僅不符合保險事故10日內須提出理賠申請的規定,更讓保險公司懷疑她是為了拖過2年解除契約除斥期間

一審法院函詢醫院見解後認為,張婦接受高頻熱凝療法以及治療頻率,並未違反醫療常規,確實有接受手術治療的必要性。但高頻熱凝療法應以門診方式接受即可,沒有住院的必要性,因此張婦請求住院病房費用保險金的部分,應屬無據。

針對帶病投保部分,依據保單條款規定,張婦雖違反據實說明義務,但事實(乳癌)與危險發生(椎間盤突出)無關,未造成保險公司額外負擔,保險公司自不得藉此解除契約

一審法院判決,保險公司應賠償張婦扣除病房費用保險金後的其他金額,共計49萬3,947元。台灣人壽不服上訴,二審法院駁回上訴,全案確定。

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