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醫療險

2020/07/30

汗管瘤8年賠172萬嚇到 保險公司改認定整型不再全賠

跟美容相關的手術,醫療險賠不賠常有爭議。(圖/shutterstock)
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文/林業

年輕女性經常眼皮、脖子或胸前長了一顆顆小小凸起的小丘疹,通常都是汗管瘤,這是一種良性腫瘤,一般沒有手術必要,醫療險也不理賠。有位民眾買了手術醫療險後,8年內多次以汗管瘤、粟粒腫等原由,進行雷射手術,並申請36次理賠,獲得172萬元保險金。後來保險公司賠到手軟,改以整型嚴格認定不再全賠,該民眾不滿告到法院依舊敗訴。

有位翁姓女子,85年前向富邦人壽買了一張終身壽險,主約保額120萬元,並附加投保重大疾病終身險附約、保額60萬元,定額型手術醫療終身險附約、保額10單位,日額型住院醫療終身險附約、保額10單位。

100年12月開始到108年7月,翁女多次以汗管瘤、粟粒腫等原由就醫手術,並請求保險公司理賠,次數高達36次,富邦人壽也都從寬認定,並給付172萬餘元保險金。之後,翁女又因「雙側汗管瘤」接受專科醫師雷射手術治療臉部6處,再向富邦人壽請求13萬5,000元手術及療養保險金,富邦人壽這次直接以該手術為美容手術,屬於「皮膚角化症、疣或類似病變行切除術為由,僅理賠2萬2,500元。

富邦人壽表示,汗管瘤屬於良性皮膚腫瘤,醫療實務上除美觀需求外,並無雷射去除的必要性,翁女也未提出任何病理檢驗報告或照片,佐證汗管瘤有生理干擾狀態或是有惡性病變的證明,因此斷定該手術是美容手術,非門診手術保險金的理賠範圍。

翁女不滿表示,她的皮膚真皮層汗腺管增生的皮膚腫瘤,已影響生理機能及生活日常,而手術是經過多家專業皮膚科醫生綜合確診為:皮膚腫瘤-汗管瘤行雷射切除術,目的是求高度根絕性以及抑制性所為的必要治療,依所投保的保單約定,富邦人壽應該理賠,並直接告上法院。

地方法院簡易庭最近判決指出,汗管瘤雷射手術雖須分次破壞汗管增生系統,屬對人體的組織結構做積極性的侵入或切除,應符「一般手術」的定義,但汗管瘤為良性皮膚腫瘤,且本身惡化或導致身體機能受損的可能較小,而翁女提出的證明書及照片,只能載明她的症狀、醫生診斷的結果及術後回復情形,並未能證明手術的必要性,因此駁回翁女的訴訟。

汗管瘤是一種小汗腺發育不全所增生的腫瘤,發病部位常見於臉部,有些也會出現在胸部、眼皮或脖子,女性比男性多見,這種良性瘤不癢、不疼,也沒有紅腫等不適症狀,直徑約1~5mm、高出皮膚的小丘疹。

至於粟粒腫,則是皮膚本身形成的小小白色顆粒,如果與毛囊相接,看起來會像白頭粉刺,主要成分為角質層,但少數可能會有鈣化現象,因為多數長在眼皮,會妨礙女性的美觀。

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