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2021/05/07

罹癌檢查「都屬處置」被拒賠 保險權威:癌症險+2款保單才夠付!

癌症支出龐大,要為媽媽買保單也要夠全面。(圖/shutterstock)
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好險網/新聞編輯中心

為媽媽投保癌症險? 保險法權威劉北元:一次性給付絕不夠

母親節將近,子女想展現孝心,可能會想要為媽媽買張保單,以疾病/癌症為例,子女在保險規劃上首重保額高、一次性給付的保單,可補貼治療初期最需要用錢的時候。但是,這樣就夠了嗎?為什麼還是能聽到有人抱怨「保單繳一堆錢都沒有賠」?

保險法權威劉北元表示,保險不是有買就好,母親節想為媽媽加強風險保障,在保險的給付條件就要多留意,風險轉換的保障達到無縫接軌,才能讓孝心與荷包都能用在對的地方。

展現孝心第一步:先檢視,再投保

台灣《保險法》權威、北宇管顧總經理劉北元解釋,做風險規劃,第一步最重要的就是「先檢視,再投保」,先確認媽媽現有的保險有哪些,如此才能針對不足之處加強保障,避免重複投保的問題。

接著,除了基本檢視的觀念,劉北元在最新上線的Podcast節目《劉北元的保險法》中又提到,子女要為母親投保保險之前,還應針對保單內的給付條件,進行細部檢視。(投保之前還沒拿到整本保單,可以至保發中心-保險商品資料庫查詢保單條款)

為什麼要如此麻煩?劉北元以一件上訴到最高法院的保險理賠糾紛,做為說明。

為母親投保之前,要小心看清「給付條件」

劉北元說,癌症險理賠以「治療」為要件,不是「診斷」癌症。癌症險因為有一次性給付的規劃特性,很適合做為癌症確診初期,一些手術或高額費用支出的保障。但是,如果支出費用不是「治療」癌症的醫療行為,就很有可能遭拒賠。

劉北元以上述Podcast節目中的法院案件為例,被保險人所做的膀胱鏡、輸尿管鏡跟雙J導管手術,是因為在尿液檢查發現有癌細胞,所進一步做的「檢查與處置」,屬於診斷癌症之必要醫療行為,並不是治療癌症的醫療行為。

這意味著在癌症確診的過程中,有一部份支出的費用,在法院認定上,癌症保險是可以不賠的。

 

 

值得注意的是,劉北元也提到,在這件保險理賠訴訟中,被保險人另有一張壽險附加的住院健康保險附約,則被法官認為要賠。

劉北元引述法官所言:「上述所提之輸尿管鏡檢查手術,跟雙J導管置入/移除手術等項目,雖不屬於健保所規範之2-2-7手術項目,但確實具備手術之性質。

加上,附約保單在條款附表之備註欄有記載:『如手術項目未包括於上表時,本公司將參照上表中程度相當之外科手術項目決定給付金額』等語。」

這說明附約保單之手術給付項目,並不限於該附約附表所載手術類別。因此,法官認定應該按該醫療處置行為是否具備手術性質來定義。

劉北元表示,以癌症險的角度來看,在確診過程中有很多支出費用跟住院都不在癌症險的理賠項目。此時就會需要一些實支實付、住院醫療險來協助。

癌症診治前後,風險轉嫁必須無縫接軌

最後,劉北元表示,從法院判決可以了解,一次性給付的保單規劃雖然正確,卻還不夠完整。

一個單純的醫療行為轉換成特定重大疾病的過程當中,前一階段所需要的是實支實付、住院醫療保險,而當被確認為是重大疾病/癌症的時候,就須轉換成另一種特定的保單來啟動給付

子女想用保單為母親轉嫁癌症風險,在風險轉換的介面必須要讓保障達到無縫接軌,才能讓孝心與荷包都用在對的地方。

經濟日報/文:陳美君

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