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意外險

2022/07/21

「挫傷」、「扭傷」意外險賠不賠 全看這一點

「挫傷」跟「扭傷」意外醫療險到底能不能賠理賠申請容易有爭議。(圖/shutterstock)
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「挫傷」跟「扭傷」意外醫療險到底能不能賠,在理賠申請上一直以來都很容易有爭議,有些人會以「只賠挫傷、不賠扭傷」作為大原則,但其實只要扭傷符合「外力介入」、「突發性」等意外險原則,還是可以獲得理賠。

「挫傷」是指身體受外力撞擊所造成的肌肉及皮下組織損傷,也是一般常說的瘀青;「扭傷」指的是韌帶受到不正常的力量導致過度伸展,甚至斷裂。據醫師臨床經驗,挫傷可能發生在身體任何部位,但扭傷則是在關節處比較可能出現。

意外險的理賠要件有三個,外來性、突發性、不可預測性。一般來說,因為挫傷的發生一定會有外力介入,像是被打或撞到,在理賠上比較沒有爭議。但扭傷是否符合「外來性」就需要透過實際情況認定,像是搬運重物導致腰扭傷、運動導致腳踝扭傷等情況,因為實務上認定其不具「外來性」,意外險通常不給予理賠。

 

但是,如果扭傷是因為外來因素,像是被車撞、被人推,符合「外人、外力」所導致的受傷,就符合意外險中的「外來性」定義,只要證明扭傷與外來意外有直接關係,通常還是可以獲得理賠。

在理賠申請流程中,最重要的是醫師診斷證明,因此在向醫師陳述的過程變得非常重要,醫師會依專業的判斷這是這是外力或本身產生的扭傷或挫傷,不過陳述發生經過務必要誠實相告,否則偽造不實證明書還可能同時影響理賠、醫師以及業務員。

 

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