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2019/05/10

取巧式的投保值得嗎? 一場官司讓你思考

郭志剛 律師
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善意的出發點,卻形成惡意的事實隠瞞:

某人壽保險公司的業務員(以下稱林甲),某日一位客戶想要為自己罹患有腦性麻痺的小孩投保,因此請林甲來幫忙規劃保單,林甲見這位客戶(以下稱被保險人)有腦性麻痺,認為如果據實告知的話,保險公司可能會拒保。於是在要保書被保險人是否有腦性麻痺處勾選「否」。林甲將這保件送保險公司後,保險公司的核保單位並沒有發現這張保單有不實告知的情況,於是就同意承保。

經過漫長的訴訟才獲得理賠,業務的價值何在?

數年後,這位罹患有腦性麻痺的被保險人身故,保險公司發現這件保單投保時即有不實告知的情況,所以不同意理賠。經要保人向法院提起訴訟後,法院認為因為要保人投保已經超過兩年,所以仍然判決保險公司應該理賠。

使自己陷於背負保險公司龐大的求償風險中,值得嗎?

保險公司敗訴後,就對業務人員林甲提起民事訴訟,主張林甲明知被保險人罹患有腦性麻痺,但卻故意告知不實,顯有違反承攬契約的約定,因此,林甲應該對保險公司負賠償責任。林甲則表示,保險公司才是最終的核保者,保險公司應對要保書說明事項進行「實質核保」,在這種情況下,業務員不應負核保過失的責任。

第一審法院及第二審法院在詳為審理後,都判決林甲敗訴。主要理由是認為,林甲從事保險招攬,為保險法第8條之1所稱保險業務員,有遵守保險業務員管理規則第19條第1項第2款規定,及履行其與保險公司間承攬契約約定之義務。然而,林甲卻於招攬這件保險契約時,對於要保人主動告知說被保險人罹患有腦性麻痺乙事,林甲卻向要保人表示可以在要保書被保險人是否有腦性麻痺處先勾填「否」。這種情況,明顯影響保險公司對被保險人風險之評估而予以承保。所以,林甲應該要負違反承攬契約的責任。

林甲不服第一審法院及第二審法院的判決,於是向最高法院提起第三審上訴,案經最高法院詳為審理後,認為:林甲所抗辯說,他只是保險公司授權簽約之代理人,保險公司才是最終核保者,應該要對要保書說明事項進行實質核保,所以,保險公司對於身故保險金200萬元部分應該要負核保過失責任等語,應可認為是所謂「過失相抵」的抗辯。如果林甲上述抗辯保險公司應該對於這件保險契約之要保書說明事項實質核保,並非子虛,且疏未為實質之核保,是否對於損害之發生或擴大並無過失?這些情況都與林甲應否負全部賠償責任或減輕或免除其賠償金額,關係密切。第二審法院並沒有對於上述的事項詳為調查審認,因此將這個案件發回第二審法院更新審理。

誠實告知才能確保保戶與業務本身的權益

根據最高法院在這個案件中所表示的法律意見,我們可以推論得知,雖然保險業務員確實涉有告知不實的情事,但是事實審法院仍然應該要對於下列事實進一步的查證,並且在判決理由中說明:

1、保險公司在核保的程序中,有沒有做到所謂的「實質核保」?

2、如果保險公司沒有實質核保,那麼應不應該對於本件損害負擔一部分的責任?

在這個案件中,似乎有個抽象的標準沒有被闡明清楚,就是什麼是「實質核保」?保險公司應該要做到什麼程度才算符合「實質核保」?在這個抽象概念沒有被明確定義清楚之前,保險公司未來在核保的過程中,恐怕就不能完全只是針對保險業務員提供的資料進行形式查證。

未來如果發生類似案件時,假設保險公司無法提出資料證明在核保過程中已經有盡到必要的核保注意義務且完成必要之查證的話,那麼,即便保險業務員存有故意告知不實的狀況,保險公司或許也未必一定可以將損害完全轉嫁由保險業務員負擔。對於這個案子的發展,值得我們再後續觀察!

但也要提醒保險業務夥伴留意,這種取巧的業務行為甚至會背負保險公司龐大的求償金,建議仍應該以誠實告知作為投保及規劃的準則,才不致於使自己陷於被求償的窘境!

《延伸閱讀:「帶病投保」能不能理賠?》

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