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2019/03/11

職業變更趕不上意外發生 理賠有三種可能

好險網/羽聞
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如果保戶換了工作,未通知保險公司變更職業就發生意外,除了大家知道無法順利獲得理賠外;但是,如果換了工作,又知道要變更職業,卻來不及變更職業便不幸發生意外,此時的理賠會如何?有何補救措施?
有模板工人在上班時,從工地摔落導致顱內出血成全殘的植物人,需要請24小時的看護照料,但保險公司卻以其未告知換工作為由,理賠金打對折。雖然,事後家屬向金融消費評議中心申訴,但仍無功而返,依保單條款確實無法給付全額保險金。
 
由於,這名保戶在投保個人傷害保險時,要保書上填寫的職業及工作為「農夫」,意外發生後其保險金理賠申請書上填寫的內容為「在北部工作,自高處摔落」等語,沒有在發生意外前,依約定通知保險公司將職業變更為模板工。
因此,依據《保險法》第59條的規定,如果要「重要」、「持續」、「不可預見」的危險增加,被保險人是有義務通知保險公司;且依照現有法規的規定,被保險人必須在「10日內」通知保險公司。所以,投保後,要保人或被保險人在變更職業時,有義務通知保險公司。
 
變更職業時,必須以「書面」通知才行。因為,依據「傷害保險單示範條款」中的第23條—「職業或職務變更的通知義務」第一項「被保險人變更其職業或職務時,要保人或被保險人應即時以書面通知本公司」來看,要保人與被保險人必須以正式「書面」的方式為依據,才算完成「通知」的義務。
 
變更職業時,可能會退還或增收部分保費。由於保費是依照不同職業類別來收取,所以變更後的保費有可能比之前多,也可能比之前少,保險公司會自「職業或職務變更之日起,按其差額比率『退還』或『增收』未滿期保險費」。
 
最後,如果要保人及被保險人未及時書面通知保險公司,萬一發生事故,保險公司會以下的方式進行理賠:
一、假設危險增加的程度,已經達到保險公司「拒保」程度,保險公司有權利「不予理賠」。
二、給付依比例打折給付,例如這名模板工的理賠案例。
三、保戶補繳保費,並享有原訂保額。此方式對保戶最為有利,近期一個法院判決案例(台灣高等法院台中分院107年度保險上字第9號),就是採取這種方式。
 
當然,如果保戶因轉換工作,由原本的「承保職業」,變成「拒保職業」時,保險公司收了保費卻不理賠,保戶是可以依據《保險法》第60條第二項的規定,要求保險公司「必須理賠」。
 
新聞摘要及連結:保戶上班時間從工地摔落導致顱內出血而成全殘的植物人,須要看護24小時照料。結果保險公司卻以其未告知換工作為由,理賠金打對折。經家屬向金融消費評議中心申訴,專家們也支持保險公司的說法,依保單條款確實無法給付全額保險金。東森新聞雲
 
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