2018/12/10

限縮實支實付醫療險理賠總額彭金隆：過度干預

記者李蕙璇

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政大風險管理與保險學系教授兼系主任彭金隆認為，保險公司可更加嚴格審查同意民眾買實支實付醫療險保單前的資格，也就無須以少數人涉嫌多張保單領取高額保險金來高度質疑普遍大眾道德風險。

多年來保險局考慮維持損害填補原則避免保險遭濫用，有意為實支實付醫療險理賠總額限制不得超過實際醫療費開銷，但遭保戶及保險圈許多業務員主張副本理賠最大的功用在於，可填補被保險人高額醫療費用支出導致經濟上的缺損而抗議修法。

目前金管會主委顧立雄也鬆口暫歇此案，改請壽險公會與各家保險公司提出配套解決措施，政大風險管理與保險學系教授兼系主任彭金隆反而認為，保險公司同意民眾買實支實付醫療險保單前，更加嚴格審查投保意願、需求及資格，也就無須以少數人涉嫌透過多張實支實付醫療險領取高額保險金的道德風險。

彭金隆表示，多年前保險公司設計出實支實付險這類保單因應健保提高部分自負額項目，因為原本都是依正本收據才可以加以理賠，結果當時有的保險公司未清楚告知保戶限正本收據及只能買一張實支實付醫療險保單的情況之下，陸續出現買了1家以上保單的保戶申請理賠時，遭其中一家非為提供正本理賠而拒賠的糾紛。

保險局後來便在《人身保險商品審查應注意事項》規定，要求保險公司如果不接受收據影本、抄本、謄本等文件申請理賠，必須在要保書中揭露，並由要保人簽署同意。如果保險公司沒有依照規定在要保書中揭露「不接受副本收據」等文字且未拒絕承保，保險公司是不得拒絕保戶持副本申請理賠。

彭金隆認為官方既已加強督促保險公司核保及保戶購買1張以上須主動告知義務，便不應過度涉入修法加以限縮商業保險市場機制，若是擔心保戶透過很多張實支實付醫療險來申請高額理賠金的話，應該是督促保險公司同意保戶購買前嚴格加已查核，一旦願意承保也就要負起理賠責任，除非保戶未生病而以此涉嫌詐領保險金除外。

而目前由於健保這幾年來提高自負額項目及醫療科技的演變，保戶發現實際就醫的醫療開銷費，有醫院開立的繳費單據之外，其他譬如請家人幫忙照護、購買休養的營養費、工作損失的收入及生病影響的精神撫慰金等，是無形中難以有單據可以計算核銷。

關鍵字：業務員,醫療險,失支實付,保險法,金管會,理賠

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