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2018/10/30

不是照單全收!4個實支實付限制必知

記者孫中英
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有買不一定賠!業務偷偷說...四個實支實付醫療險地雷
大部分實支實付醫療險,都有每日病房費用、手術費用、住院醫療費用(俗稱雜費)等三大項保險金給付。較常出現理賠爭議的,就是所謂的雜費給付,因為雜費給付可理賠「非健保給付自費醫療項目」,例如自費癌症標靶用藥等,但也有許多保戶誤以為實支實付「上天下地什麼醫療開銷都能賠」。

為提醒保戶注意,國泰、南山、富邦、新光、台壽及全球人壽等6家公司,舉出實支實付的雜費給付較常出現的四種理賠錯誤。
 
1.看護費、營養品、輪椅等不賠
富邦人壽表示,根據實支實付保險單示範條款規定,「住院醫療費用保險金給付(即雜費給付)」,是指被保險人住院期間內發生,且依全民健保規定「應自行負擔及不屬全民健保給付範圍」的費用。國泰人壽說,保戶申請「雜費」給付時,第1點就要注意,須符合住院期間內的「必要性醫療自費支出」。
 
所謂住院期間必要性醫療自費支出,就像之前舉例的癌症標靶用藥。至於非必要醫療費用,富邦、台壽舉例,包括看護費、衛生用品費、營養品、個人用品等都是。南山人壽也說,住院期間購買輪椅、拐杖等輔具費用,也非雜費給付項目。
 
國泰人壽說,很多女性在剖腹產住院期間,會買束腹帶或女性專用潔浴凝露等個人用品,因為屬非必要醫療項目,也不會理賠。新光人壽則表示,包括醫美手術、外科整型、裝設義齒、義肢、義眼等,因為屬實支實付保單條款「除外責任」約定項目,也不予理賠。
 
2.須在保單理賠限額內實支實付
國泰人壽表示,實支險雜費給付理賠,是指在理賠限額內實支實付。很多保戶誤以為我花多少醫療費,保險公司就要賠多少。例如小張投保的實支險雜費給付限額20萬,小張因泌尿疾病需進行達文西手術。小張住院期間雜費支出共23萬元,保險公司將以雜費限額20萬為理賠上限,最多給付小張20萬元。

3.住院時開立出院後的自費藥物
全球人壽表示,依照保單條款約定,實支實付給付範圍為被保險人在住院期間內發生的費用,方能予以核付。不少保戶卻認為,「我在住院期間先拿出院後才使用的自費藥物」也可以賠。全球人壽表示,若病患出院前,要求醫院開立未來、例如半年要用的自費藥品,就不屬於實支實付給付範圍。
有壽險業者表示,部分民眾在住院期間,要醫院開立未來幾個月、甚至一年半載用藥,再來申請實支實付雜費理賠。許多案件最後都因保戶與壽險公司認知不同,只好進評議中心申請評議。
 
4.住院前後門診費可賠但有時限
富邦人壽表示,實支險的雜費理賠,可理賠門診費用,但保戶要注意條款規定。若保單條款約定,雜費理賠範圍為住院前後一周的門診費用,那出院超過一周的門診費就不會賠。
舉例來說,保戶在10月1日至5日住院,隨後在10月6日、10月15日兩次回診追蹤。富邦表示,10月6日門診費用,可在雜費額度內申請給付,但10月15日門診費用已超過出院後一周,就不會理賠。

注意!多買幾張實支險也不會多賠
金管會此次修改保險法,擬增訂條文規範,保戶若保多張實支實付險,一次就醫花費,各家業者賠償金額不能超過實際醫療支出。若修法定案,保戶就算多買幾張實支險,「也不會多賠」。
南山人壽表示,民眾會買「雙實支或3實支」,可能出於保戶對保障不足憂慮,但保戶與其多買幾張實支實付險,還不如購買1張實支險,但拉高給付限額。
 
划算!一張實支險但拉高給付限額
南山人壽舉例,40歲王先生投保實支險,病房理賠一天1,000元、手術限額與雜費限額都是10萬元,年保費為4,936元,若王先生買兩張同樣保額商品,年保費9,872元(4936x2);但王先生若只投保一張實支險,卻將保額拉高到病房理賠一天2,000元、手術限額與雜費限額都是20萬元(等於買2張的保額)」,年保費為8,710元。
南山人壽還表示,若保戶是選擇自負額實支險,僅須針對自負額以上部分支付保險費,也會更實惠。

還有!注意保單能否接受副本理賠
最後,就是搞清楚各公司理賠原則。全球、遠雄、新光、南山、台灣人壽等公司,都接受實支實付「副本」理賠。但國泰和富邦人壽,都只接受正本理賠。新光人壽表示,副本理賠原則是,若保戶投保時,有告知新光人壽已投保其他家實支險,新壽仍受理,新壽未來就會接受副本理賠;但若保戶未告知已投保其他家實支實付醫療險,或新壽是保戶的第一家投保公司,新壽只接受收據正本理賠。
關鍵字:疾病,住院,理賠,實支實付,醫療險,副本,金管會
《延伸閱讀:實支實付 將不能理賠超過實際支出
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