2018/08/09

「思覺失調症」首次進入10大最花錢疾病中，保險賠嗎？

好險網/羽聞

瀏覽數:13559

精神疾病獲正視就醫人數躍進

根據衛生福利部中央健康保險署公布的統計，去（2017）年最花錢的疾病排名中，第一名為急性腎衰竭及慢性腎病、花費新台幣503.6億元。但值得注意的是，思覺失調症、準思覺失調症及妄想性疾患去年就醫人數約13.4萬人，卻花掉127億元，首度擠進十大疾病排名。

對此，健保署副署長蔡淑鈴的解釋是，過去台灣人對精神疾病不認識、就醫少，加上過去藥物副作用高，服藥順從性較低，使得健保花費不高，近年民眾已漸漸認識精神疾病，加上藥物副作用降低、診所數量增加，才使整體健保花費增加。

然而，在與大眾分享此一新聞時，可進一步了解思覺失調症（也就是一般所謂的「精神疾病」）的保單規劃，大致有以下兩種：

重大傷病險

首先，是「依照領取重大傷病卡與否」進行理賠的「重大傷病險」。當被保險人因為罹患「慢性精神病（2001年版ICD-9-CM編碼為290、293.1、294、295、296、297、299、299.0、299.1、299.8及299.9）」，且領取到重大傷病卡時，就可以依此領取到「一整筆（終身一次給付）」的保險金。

住院醫療險

其次，則是在有「住院」的前提下，而進行給付的部分「住院醫療險」。但值得大家注意的是：由於精神疾病的住院，多半屬於「非全日」的「日間住院」，且過去舊型保單對於「住院」的定義，並沒有非常清楚，所以，過去常因此成為理賠爭議。

後來為了避免爭議持續，已經在金管會105年所頒佈的「住院醫療費用保險單示範條款」修正版中，已經將「住院」定義為「不包含《全民健康保險法》第51條所生之日間住院，及《精神衛生法》第35條所稱之日間留院」。

簡單來說，假設保戶投保的是舊型的住院醫療險，不幸罹患精神疾病，而被醫師認定「有住院的需要及事實」，就可以向保險公司申請理賠；但如果是105年之後推出的新保單，則是沒有「日間住院」的給付。
也就是說，除非罹患精神疾病的被保險人，有真正進行24小時的住院事實，否則，單純只是進行門診治療，或是僅僅是「日間住院」，恐將得不到住院醫療險的相關理賠。

新聞摘要及連結：根據衛生福利部中央健康保險署公布的統計，去年最花錢的疾病排名中，第一名為急性腎衰竭及慢性腎病、花費新台幣503.6億元，第二名為口腔唾液腺疾病、443.23億元，第三名為糖尿病、花費296.87億元。Yahoo奇摩

《延伸閱讀：壯年失能太意外,保險賠嗎?》

《延伸閱讀：運動中心保障缺很大，意外理賠爭議多》

好險網