高齡少子化、健保危機，實支實付型太重要了！

外在環境的改變：醫療科技發達、微創手術問世、高齡少子化、健保危機、DRGs政策、第二代第三代健保改革，都是在提醒著我們，開始重新檢視自己的保單吧！

 

其實健保DRGs實施後，大部分的民眾都不是很有感覺，直到得住院動手術，而且才住沒幾天就被趕出院休養，還發現帳單的自費額變這麼高，才發現原本所買的終身型日額給付醫療險，已不能補償大部分醫療自費的損失。

 

 

健保差額自費給付

健保給付金額項目差額給付─自費平均金額

0元特殊水晶體15,864~89,753元

特殊材質人工髖關節67,673元

人工心律調節器41,005元

塗料或特殊塗層血管支架(x4)56,759x4 =227,036元

生物組織心臟瓣膜123,325元

義肢量身訂做，價格不定

註：1.義肢因量身訂做，健保署未要求價格上網 2.血管支架最多給付4支資料來源：健保署/製表：好險網

但如果病患買的是實支實付醫療險，與住院兩千元日額給付的保費相同，一次住院可最高實報實銷十二萬元醫療雜費，依上例，住院五天可領一萬元的保險金，加上實報實銷十二萬元塗藥支架費，共領回十三萬元。

 

你會發現，給付住院日額醫療險和實支實付醫療險，在保費接近的情形下，理賠金額居然會差距一倍。

 

參考下圖健保局所統計的100年住院總費用中，病房費僅占24.2%，其餘一大部分都是手術費、藥費、雜費。

《延伸閱讀：【60秒懂】第一期 讓你秒懂什麼是實支實付》

 

 

 

不僅住院天數減少，自費項目增加，以往動小手術也需住院的常規，隨著醫療的進步和DRGs的實施，小手術都變成了「門診手術」，門診手術就是當天開刀當天回家休養，無須住院的意思(如白內障的水晶體置換手術)。

 

無須住院，也就是說原本買的住院日額給付的醫療險，就無法獲得理賠了。所以建議保戶要買實支實付的醫療險之前，也要注意看條款是否有「門診手術理賠」。

 

 

 

所謂魔鬼藏在細節裡，大部分民眾都不知道，其實雜費中的醫材是自費占比最高的部分。要拉高雜費的額度，筆者建議利用雙實支實付或三實支實付的方式，來攤平雜費的負擔。

 

 

某些保險公司對「手術材料費」的解釋與界定很明確，因此不會把材料費視同雜費一起理賠，可是手術材料費往往就是最貴的一筆費用。

 

所以保戶應買有「超過全民健康保險給付之住院醫療費用之醫療費用」這項條款，且在更細看條款內容，還可以發現是概括式理賠還是列舉式理賠，因概括的範圍較廣，所以在選擇實支實付時，建議以「概括式」的優先篩選。

 

 

有的保險公司會把手術醫療保險金和住院雜費混在一起來合併給付，如果有動手術，就可能會把住院雜費的額度吃掉，因此建議選擇實支實付型醫療險時，最好選兩者分開理賠的保單。

 

 

醫療科技發達，微創手術問世，門診手術的機會越來越多，對民眾一方面是好的，另一方面卻得負擔更高的醫療費，且在較早期的傳統的醫療險保單，針對門診手術的理賠額度都不高，為了因應趨勢，現在的較新的實支實付險，針對門診手術的保障額度都提高了許多，甚至是比照一般外科手術的額度下去理賠。

 

 

通常年紀越大，罹患疾病的可能性就越高，選一張有保證續保機制的保單，就算罹患疾病了以後，保單還是可以續保，還是有保障給付的效力存在。

 

 

很多名牌的醫生，因為看不慣健保制度的發展，為了脫離健保，紛紛自行出去開業，所以民眾若想看名牌醫生的門診，就得自費了。再加上DRGs實施後，病人用自費的方式入住病房的機率也越來越高了。

 

且若是需經常出國的保戶，在國外就醫的醫療費用也有機會利用非健保身份就醫的條款，向保險公司申請理賠，一般「非健保身分」的醫療險都是給付65%～75%，最高的則有到85%。

 

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