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2022/08/29

理賠三模式 多留意、免爭議

(圖/ shutterstock)
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常見保險理賠模式有正常賠款、協議賠款、融通賠款三種,每個項目對應到的理賠也不相同,多留意不同的事項,有助消除爭議,獲得應有的保障。

壽險業者說明,所謂正常賠款就是理賠申請符合保險範圍跟條款,這種情況即「正常賠款」,大多數保險理賠都屬於這一種。其次協議賠款指當雙方有理賠爭議時,有時各退一步,因為保險爭議到評議中心或法院,無法保證一定賠或不賠,若雙方能各退讓一點,可能就可以互相都能接受的金額協議和解,消弭理賠紛爭。

保險理賠最後一種情況,就是常會聽到的「融通理賠」。壽險業者表示,融通理賠指保單契約條款內,不屬於需要給付的部分,但在個案中特別給予理賠。舉例來說,例如疫情期間染疫民眾,因醫院醫療能量不足,轉而入住檢疫所或加強型防疫旅館,保險公司對此融通比照住院理賠。

或孕婦前胎剖腹產,通常次胎醫師也會建議採用剖腹產方式,降低意外發生率,但如次胎剖腹產沒有符合健保剖腹產的適應症,也就沒有達到保險條款約定可給付條件,原則上保險公司是可以不理賠,但許多保險公司都會融通理賠。

壽險業者提醒,融通理賠除少數因為環境變遷,各業者一致調整理賠的標準外,並不是一個常態性的情況,且融通理賠以醫療險最常見,還有少數意外險也可能出現,是否要融通理賠,一切仍看各保險公司的政策。

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