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2022/08/12

禾馨案北檢籲檢討實支實付副本理賠 金管會:審慎討論

(圖/ shutterstock)
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北檢今偵辦禾馨案,檢察官在起訴書指出,目前法令規定每人可買3張以下實支實付住院醫療險,且副本可申請理賠,變相使剖腹產成為被保險人賺錢工具,有檢討必要。是否會再縮限實支實付限制?金管會保險局今表示,過去有民眾反映只買一張額度不夠,政策上要同時考量民眾的投保權益,會審慎討論,必要時會再做檢討。

禾馨集團旗下多家診所,為提高產婦到禾馨診所生產的意願,在幫產婦接生後,提供產婦修改醫療收據,依照實支實付醫療險保單條款,不是剖腹產都在保險理賠範圍內,保單僅針對醫生診斷「必要時」的剖腹產才做理賠,但禾馨診所為了讓產婦順利獲得保險理賠,讓醫師為自願性剖腹產的產婦開立「胎位不正」的不實診斷證明書,讓產婦可以向保險公司申請理賠,甚至還有產婦同時投保多張實支實付醫療險一起申請理賠。

台北地檢署檢察官在起訴書中指出,依目前法令,每人可以購買3張以下實支實付保單,部分保險契約容許副本理賠,造成一次剖腹產手術花費15萬元,卻可以向保險公司領取總計45萬元的理賠,變相使剖腹產成為被保險人賺錢的工具。為了避免超額填補,降低道德風險,實支實付保單的張數及副本理賠等制度,實在有檢討的必要。

保險局副局長林志憲表示,實支實付醫療險是在填補被保險人就醫產生的醫療費用,為落實醫療損害填補原則,原則上是希望保險公司多以「正本收據」作為理賠原則,有些壽險公司若接受「收據副本」,就需要在核保端強化控管,避免產生逆選擇的問題。

林志憲指出,2019年金管會督導壽險公會,實施實支實付險副本理賠的管控措施,規定被保險人在整體壽險公司投保實支實付醫療險的上限是3張為限,主要是實務上確實有很多民眾反映,認為買一張額度會不夠。

林志憲表示,感謝北檢給予的寶貴建議,政策上也要考量維護民眾的投保權益,風險控管更是重要,現階段無法說一定會再縮限實支實付,但絕對會審慎討論,「必要時會再檢討」,兼顧民眾的投保權益也很重要。

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