目前位置 > 首頁 > 新聞觀點 > 時事 > 熱門話題

醫療險

2022/01/07

不是主治醫師說了算!女為僵直性脊椎炎「住院治療」12次 缺乏必要性遭拒賠

醫療險理賠會確認患者住院治療是否有「必要性」,且這必要性不是主治醫師說了算。(圖/shutterstock)
瀏覽數:3381

文/李瑞瑾

醫療險理賠會確認患者住院治療是否有「必要性」,且這必要性不是主治醫師說了算,還要其他醫師、依照一般治療方式進行判斷。一名女性接受12次僵直性脊椎炎治療,每次治療都住院2天,被保險公司以「無住院治療必要」為由拒賠,一、二審法院經由其他醫院進行病例鑑定,也判決杜女敗訴。

杜姓女民眾向保險公司投保終身壽險並附加醫療保險附約,她因罹患僵直性脊椎炎,在2019年11月到2020年6月間,接受12次可善挺治療,每次治療都會住院2天。杜女向保險公司申請理賠金時被拒賠,保險公原因為「無住院治療必要」。

 

 

杜女指控保險公司變相限縮保險範圍,逃避應負的契約責任。她指出,有無住院治療必要,依保險契約約定,由她的治醫師作出醫療決定就已足夠;又依保險法規定,在當事人就保險契約內容爭執而有疑義時,應作有利於被保險人的解釋。因此要求保險公司給付77萬1,186元保險金。

保險公司則指出,杜女在形式上雖有正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療,但所謂「有住院必要性」,應以具有相同專業醫師在相同情形通常會診斷具有住院必要性才能認定,不能只以被保險人與其主治醫師的主觀認定為據

杜女因僵直性脊椎炎病症接受可善挺治療,該藥物以皮下注射方式施作治療,在門診施打即可,沒有住院必要,因此主張她不得請求住院期間保險金。

一審法院判決杜女敗訴,杜女不服又再上訴至高院。高院認為,保險是將危險責任分攤消化於共同團體,當契約產生權利糾葛時,應從整個危險共同團體的利益觀點考量,不能僅從契約當事人的角度思考,因此認同保險公司主張。

高院進一步將杜女的病歷資料交由另一間醫院進行鑑定,鑑定意見指出,一般而言,可善挺治療在門診施打即可,無需住院。但若病人過去曾對可善挺等藥物有過敏病史,可能需在初期幾次施打住院觀察,後續再依病情考量;若是初次注射無異狀,一般後續治療門診注射即可,無需住院觀察。

鑑定醫院表示,依照病例紀載,看不出病人有住院才進行可善挺治療的必要,在門診施打即可。至於其他必須住院的病情或必要性,應由主治醫師做評估;而病人在住院期間除注射可善挺治療外,並無進行其他必須住院進行的治療或檢查

高院指出,鑑定後顯見杜女多次住院施打可善挺治療前,沒有對可善挺等藥物有過敏病史,且住院期間除注射可善挺治療外,並沒有進行其他必須住院進行的治療或檢查,難認杜女有施打可善挺治療住院的必要性

高院綜上所述,杜女依契約請求保險公司給付77萬1,186元為無理由,應予駁回。原審判決並無不合,全案確定。

《延伸閱讀》

退休理財夯!一文秒懂6%勞退「7大必知要點」 2條件讓自提人數再創新高

失智症非老人專屬疾病!青壯年失智負擔更大 出現這些症狀小心了

組裝模具壓傷手指...慘到三個月無法工作! 2大保障轉嫁受傷薪資損失

勞退基金單月虧損109億元...將從個人專戶倒扣? 勞保局說話了

要辦要快!勞保紓困貸款上路一周 剩餘名額曝光

請為本篇文章評個分吧! (由左至右,滿分為五顆星)
平均分數 5.00
「挫傷」、「扭傷」意外險賠不賠 全看這一點 海外醫療險 可剔除法定傳染病