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2021/09/11

乳房纖維囊腫「非疾病」 投保後確診乳癌保險要賠

長乳房囊腫不算「帶病投保」,日後確診癌症保險仍需理賠。(圖/shutterstock)
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文/李瑞瑾

有40%的婦女會發生乳房纖維囊腫,為良性的組織增生情形,好發於中年以上婦女,一般不會轉為惡性腫瘤,發現囊腫後買保險不算「帶病投保」,若日後確診癌症,保險公司仍需給付保險金。

陳姓婦人在2019年初發現胸部有不明腫塊,同年3~6月間,接連到2家醫院就診檢查,檢查結果為乳房纖維囊腫,醫師告知陳婦為良性腫塊,不須接受治療,僅建議持續追蹤。陳婦在2019年11月間,向保險公司投保一年期重大傷病醫療保險,保險金額為200萬元。

2020年4月,因距離第一次健康檢查已超過1年,陳婦自主到醫院進行健檢,經超音波檢查發現可能有惡性腫瘤,進一步切片檢查後發現,乳房囊腫已轉為惡性腫瘤,為第二期乳癌

陳婦確診後立即安排左側乳癌切除手術,並取得重大傷病卡,依此向保險公司申請重大傷病保險金。不過,保險公司卻認為陳婦在投保前就罹患腫瘤,以「帶病投保」為由拒絕賠付200萬元保險金。陳婦不滿被拒賠,向法院提起訴訟。

保險法第127條規定,保戶投保時若已在疾病或妊娠情況中,保險公司對於該項疾病或分娩,不負給付保險金額的責任。但所謂保戶已在疾病中者,指的是疾病已有外表可見的徵象,在客觀上不能諉為不知的情況。

究竟乳房纖維囊腫是否為疾病、陳婦是否帶病投保,法院為此函詢2家醫院,醫院回覆指出,纖維囊腫在醫學上是常見的臨床發現,為良性問題,不會將其視為「疾病」

此外,良性腫瘤雖然與惡性腫瘤都屬於細胞增生,但並不會侵犯鄰近組織或身體其他部分,大多不危害健康,無須進一步治療。所有婦女約有40%會有乳房纖維囊腫症狀,且「不必然會變為乳癌」。

法官認為,陳婦在投保前的健檢結果,僅確認自己乳房有良性纖維囊腫,並未確認自己罹患疾病或惡性腫瘤,無法認定陳婦投保當時已有外表可見的疾病徵象,且客觀上不能諉為不知。

另一方面,保險公司無法證明陳婦投保時乳房纖維囊腫已經轉化為惡性腫瘤(即乳癌);也無法證明她在投保時、等待期期間,已經知道自己罹患乳癌。

法院最終判決,陳婦並非帶病投保,且第二期乳癌是保單理賠範圍內的疾病,保險公司應給付陳婦200萬元重大傷病保險金,全案可再上訴。

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