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意外險

2021/07/19

慘!車禍後失能想討80萬元保險金 法官戳2疑點判意外險免賠

一名男子在車禍後一年變成失能,結果被保險公司拒賠保險金。(圖/shutterstock)
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文/李瑞瑾

意外險理賠著重判斷主力進因與傷害的因果關係,要符合「外來、突發、非疾病」等要件。一名男子在車禍後一年變成失能,向保險公司請領意外險保險金80萬元,沒想到被保險公司發現他在投保前已有相關疾病,且車禍1年後才失能,與意外傷害病程不符,拒絕給付保險金。

沈姓男子在107年10月13日向保險公司投保定期意外險,保額為200萬元。他在同年11月10日發生車禍,經救護車送往醫院急診,12日經醫師診斷為第三四椎椎間盤突出併狹窄,並在14日接受椎間盤切除減壓術,術後經醫師診斷患有第三四腰椎椎間盤突出併脊椎術後疼痛症候群。

車禍後過了快一年,沈男在108年7月23日,經醫師診斷有神經性膀胱及中樞神經機能障礙,勞動能力較一般明顯低下。沈男認為,自己的體況符合意外險的神經障害與失能程度。交齊證明文件請求保險公司給付失能保險金80萬元,但保險公司卻拒絕給付保險金。

 

保險公司指出,沈男自稱因車禍導致失能,但若是車禍造成中樞神經障礙,衍生神經性膀胱症狀,應該在車禍事故後就有症狀。此外,沈男在醫院的就醫紀錄,都沒有神經性膀胱相關的紀載,直到快一年之後,才經醫師診斷有神經性膀胱及中樞神經機能障礙,不符合一般外傷的病程

法官參照沈男的病歷紀錄發現,沈男在車禍之前就患有腰椎椎間盤突出疾病,且在車禍前就因下背痛至醫院急診,經醫師診斷結果為下背挫傷;對於沈男是否會因為車禍導致中樞神經遺存障害,法院函詢醫院專業見解,醫院回函指出,沈男在車禍前即有多次外傷及下背痛就醫紀錄,難以斷定該中樞神經系統障害為車禍受傷所致

除此之外,沈男車禍受傷後下肢神經症狀與受傷前相似,並沒有中樞神經機能受損情況。就算沈男的病情有因車禍導致惡化,也只是單一腰椎神經根症狀惡化,不會使沈男中樞神經機能遺存障害

而沈男出具的醫院診斷證明書,只能證明他從107年11月12日起到108年7月25日止都有持續接受治療,但無從論斷疾病原因。且沈男出具的鑑定報告,也無法認定沈男是因發生車禍導致中樞神經機能障害。

法院最終認為,沈男在車禍前就有相關疾病在治療,也無法舉證證明自己是因為車禍事故才故導致失能,綜上2點原因,判決沈男請求保險公司給付保險金80萬元的主張為無理由。駁回沈男主張、保險公司免賠。

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