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醫療險

2020/08/06

扁平足買醫療險 之後腳姆趾外翻手術不算帶病投保

扁平足常伴隨足部問題。(圖/shutterstock)
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文/林業 

扁平足在醫學認定上是疾病,如果投保前已知有扁平足,之後又因肌腱張力過強、大腳趾外翻等病症就醫手術,雖然兩者與扁平足有關,但保險公司不能以帶病投保為由,拒絕理賠。

有位傅姓男子,105年由母親幫他向遠雄人壽買了一張20年期終身壽險,保額10萬元,並附加醫療險附約。由於他雙足後跟沒什麼肌肉、有一點O型腿,到骨科診所檢查診斷為扁平足,建議穿鞋墊治療,但情形未改善。

因此,107年時他又因雙側病態性扁平足、左側大腳趾外翻,前往醫院接受雙側跟腱鬆解、雙側距下制動、左側大腳趾外翻生長導引手術,診斷證明書並記載「患者因患上述原因入院,患者除扁平足外,仍有肌腱張力過強、大腳趾外翻等病症,並依此病症進行手術,非全因扁平足所致」。

傅男出院後,拿著診斷書向遠雄人壽申請醫療費用理賠,遠雄人壽認為,傅男在投保前已發生扁平足的情形,與手術事故屬同一疾病,且左側大腳趾外翻為扁平足的併發症,因而拒絕理賠,傅男也因此告上法院。

根據醫學認定,扁平足是一種足部畸形,正常腳底是自然弓形,但扁平足腳底是平的,足弓不明顯,因足和地接觸面積大,缺乏足弓緩衝,長時間走路會疼痛,大部分扁平足都不需要治療,只有極少數需要開刀,但「扁平足」確實屬於一種足部畸形的疾病。

法院表示,因為傅男就醫接受雙側跟腱鬆解、雙側距下制動、左側大腳趾外翻生長導引手術時,所治療的疾病除扁平足外,還有肌腱張力過強、大腳趾外翻等病症,並非僅針對扁平足,而在手術前也沒有任何因肌腱張力過強、大腳趾外翻等病症就診的紀錄,不能僅以扁平足推論投保時已知道手術疾病。

換言之,導致傅男扁平足的主要原因是全身性肌張力低下,並非全然因為跟腱張力過強所致。另外,造成大腳趾外翻的因素也多,未必與扁平足有關,而且跟腱張力過強可能導因於活動量少,大腳趾外翻則可能導因於遠端蹠骨關節面角度大、筋張力鬆弛,都不只是扁平足的關係。

因此,傅男到醫院接受雙側跟腱鬆解、雙側距下制動、左側大腳趾外翻生長導引手術後,申請病房費、出院在家療養費、住院醫療費合計13萬餘元的理賠,遠雄人壽應依約給付同額保險金。

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