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2019/05/16

兩單位實支VS雙實支 2個案理賠金額差很多

王大包
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目前在討論保險規劃的時候,通常都會建議保戶規劃雙實支實付險

不過許多人在理解雙實支實付的時候會跟兩單位實支實付搞混

所以今天就要來理解一下兩者的差別!以及不同搭配的用意!

 

開始前我們先理解實支實付的理賠模式

實支實付的理賠依據是看保戶的"醫療收據"為理賠基準,花多少賠多少

不過,也不是無限制的理賠,而是有一個最高理賠上限的

我以住院額度來解釋

 

假設今天某實支實付,一天住院可以賠償2000元

當今天,我們持住院一天1800元的收據跟保險公司請款,保險公司就會理賠1800元

因為這張商品的住院最高額度是2000元,所以在額度內是花多少賠多少的

又,如果今天,我持一張2500元的收據,向保險公請款,那麼我只會獲得2000元的理賠金喔

因為雖然是實支實付,不過是有最高上限的,所以雖然花費到2500元,不過最多也只會理賠2000元喔

 

我們在規劃保險的時候,會依據自己擔心的風險去設計或是調整自己的商品額度

而在眾多商品中,就屬實支實付險的範圍最廣,CP值最高

因為實支實付對於疾病、意外、癌症,幾乎所有醫療行為都可以理賠

且實支實付險有理賠目前民眾最無法負擔的"自費醫療耗材"項目

自費醫療項目就像是癌症標靶藥物、心臟塗藥支架、機密達文西刀等等都是

國人目前最大的敵人"大腸癌"為例,平均一個月的標靶藥物就要價約15萬上下了!

為了公平比較,以下我用一樣的假設數字內容做為範例

 

兩單位實支實付險

假設某實支實付險的一單位保額內容如下

住院一天:2000元

手術費限額:5萬

醫療雜費限額:10萬

此時,因為自己擔心癌症標靶費用不足,所以我告知業務我希望提高額度,因此保額變成兩單位,保障內容變更如下

住院一天:4000元

手術費限額:10萬

醫療雜費限額:20萬

 

雙實支實付險

假設某實支實付險的一單位保額內容如下

住院一天:2000元

手術費限額:5萬

醫療雜費限額:10萬

此時,因為自己擔心癌症標靶費用不足,所以我告知業務我希望買兩張實支實付險,所以內容如下

A保險公司

住院一天:2000元

手術費限額:5萬

醫療雜費限額:10萬

B保險公司

住院一天:2000元

手術費限額:5萬

醫療雜費限額:10萬

事件一:

小乖不幸罹患癌症,醫生告知需要院5日(每日病房費4000元)、動手術移除腫瘤(手術費10萬)、標靶藥物先吃一個月(20萬)

那麼用以上兩種投保方式的理賠金額為多少

 

兩單位實支實付險(購買同一家保險公司的實支實付兩個單位)

住院一日限額4000元:

病房費一天4000,需住五天,因此可理賠2萬元

手術費限額10萬

移除腫瘤手術費為10萬,因此可理賠10萬

雜費限額為20萬

標靶藥物一個月為20萬,因此可理賠20萬

總計花費為:2萬+10萬+20萬=32萬

保險理賠為:2萬+10萬+20萬=32萬

雙實支實付險(分別購買A、B兩家保險公司的實支實付各一張)

A保險公司

住院一日限額2000元:

病房費一天4000,需住五天,因此可理賠1萬元

手術費限額5萬

移除腫瘤手術費為10萬,因此可理賠5萬

雜費限額為10萬

標靶藥物一個月為20萬,因此可理賠10萬

B保險公司

住院一日限額2000元:

病房費一天4000,需住五天,因此可理賠1萬元

手術費限額5萬

移除腫瘤手術費為10萬,因此可理賠5萬

雜費限額為10萬

標靶藥物一個月為20萬,因此可理賠10萬

總計花費為:2萬+10萬+20萬=32萬

保險理賠為:(1萬+5萬+10萬)+(1萬+5萬+10萬)=32萬

以案例一來看,這次醫療的總花費為32萬元。

若是用兩單位醫療實支去規劃,可以理賠到32萬元

若是用雙實支實付去規劃,可以理賠到32萬元

所以可以了解,如果在就醫發費達到實支實付險的醫療理賠上限時,兩種投保方式並沒有差異

事件二:

小雕不幸心肌梗塞,醫生告知需要院3日(每日病房費2000元)、需動心導管手術(手術費5萬)、須裝置塗藥心臟支架3支(1支4萬)

那麼用以上兩種投保方式的理賠金額為多少

兩單位實支實付險(購買同一家保險公司的實支實付兩個單位)

保險住院一日限額4000元:

病房費一天2000,需住3天,因此可理賠6000元

保險手術費限額10萬

心導管手術需花5萬,因此可理賠5萬

保險雜費限額為20萬

心臟支架共3支需花12萬,因此可理賠12萬

總計花費為:6000元+5萬+12萬=17.6萬

保險理賠為:6000元+5萬+12萬=17.6萬

雙實支實付險(分別購買A、B兩家保險公司的實支實付各一張)

A保險公司

保險住院一日限額2000元:

病房費一天2000,需住3天,因此可理賠6000元

保險手術費限額5萬

心導管手術需花5萬,因此可理賠5萬

雜費限額為10萬

心臟支架共3支需12萬,因此可理賠10萬

B保險公司

保險住院一日限額2000元:

病房費一天2000,需住3天,因此可理賠6000元

保險手術費限額5萬

心導管手術需花5萬,因此可理賠5萬

雜費限額為10萬

心臟支架共3支需12萬,因此可理賠10萬

總計花費為:6000+5萬+12萬=17.6萬

保險理賠為:(6000+5萬+10萬)+(6000+5萬+10萬)=31.2萬

以案例二來看,這次醫療的總花費為17.6萬元。

若是用兩單位醫療實支去規劃,可以理賠到17.6萬元

若是用雙實支實付去規劃,可以理賠到31.2萬元

所以可以了解,如果當理賠未達最高上限的時候,雙實支的理賠金會比兩單位的實支還要多

 

從上述的兩個例子來看,當保險金額同樣達到最高的上限時,無論是用兩單位(跟同一家保險公司買較高保額的實支)或是買雙實支(跟兩家不同保險公司各買一張普通額度的實支),理賠的金額都是一樣的。

但是當理賠額度沒有達到最高上限的時候,雙實支的理賠會較兩單位的實支要多,且差別到可能達一倍之多

因此,當我們在規劃保險的時候,通常會建議可以考慮用雙實支搭配

我以自己碰到的例子來說。

某A小姐,買了某綠色圖案的人壽保險實支實付,某年,它生產時,不幸因產程遲滯,所以必須剖腹生產,以保母子平安。

手術相當順利,最終母子都很平安。

而該次的花費總額約是5.8萬

扣除其它終身醫療及其它理賠項目,僅看實支實付險,最後綠色圖案人壽的理賠金大約是5.2萬

某B小姐,透過我這邊規劃了雙實支實付險的保障,因地緣關係也住進了跟A小姐一樣的診所生產,也碰上相同的狀況,必須強制剖腹產

而該次的花費總額是5.6萬

僅看實支實付險的理賠,最後透過我這規劃的理賠金有12.3萬

這樣的理賠比A小姐的理賠金還多了7.1萬元

除了理賠金會比較漂亮以外,規劃雙實支有什麼優點呢?

1、彌補另一張實支的缺口:

每一張實支都或多或少會有它的缺點,例如甲實支可能就不理賠門診手術,那我們就可以尋找一張可以理賠門診手術的乙實支來彌補這個問題。

例如某A實支可能住院日額很高但是雜費額度就很普通,那我們或許可以找一個B實支日額不一定要太高,但是雜費額度卻很優秀的商品搭配。

千萬不要用同性質的商品去搭配,因為可能會導致某些問題沒有辦法被轉移掉喔!

2、分散風險:

如果我們是規劃兩單位的實支時,如果今天發生理賠事故,保險公司判斷不賠的話,就是一次兩單位都不會理賠了

但是如果今天是規劃雙實支,可能一家不賠,還可以賭另一家有理賠的機會。甚至可以用另外一家有賠的事實請另一家可以參考看看!

3、更多醫療選擇:

這與第1點類似。當我們擁有的實支更多樣以後,我們就能有更多選擇去應對自己所想要的醫療方式

例如1提到的門診手術,當我的保險有賠門診治療的,也有可以賠住院治療的,那我就可以依據自己的情況或是需求選擇是否要住院或是不住院(當然我是指有些比較輕微的病症,實際的狀況還是必須依照醫生的建議喔~)

4、能更安心的休養:

當保險金可能較多的時候,我們可以有更多籌碼可以選擇多休息一段時間在回去工作崗位,或是有更多錢可以在病後選擇吃一些補品養身。

 

那麼雙實支有這些優點就沒缺點嗎? 有的!

當我們要購買雙實支的時候,也就是需要同時投保保險公司

而實支實付都是附約,還是必須搭配一張主約方能投保,而多買一張主約就勢必會增加保費的支出

雖然這個問題可以用技術性的解決,不過初期要投入的預算就是會稍微高一些些!

這是雙實支最大的缺點

但是相較於後續可能的理賠金,這部份的問題,筆者倒是覺得不是一個太大的問題!

 

文末,我想分享一些過往聽到的奇怪說法

1、近幾年有聽到,購買雙實支是違法的?????????

根據金管會的 第10002524863號 令 第十一條第四項

實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之保險金申領,
        如保險人不接受收據影本、抄本、謄本等文件者適用:
        1.實支實付型傷害醫療保險適用:
          「本人(被保險人、要保人)已知悉並明瞭實支實付型傷害醫
          療保險或實支實付型醫療保險之受益人,申領保險金給付時須
          檢具醫療費用收據正本。但若被保險人已投保(    保險公司
          )二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療
          保險;或本人於投保時已通知(    保險公司)有投保其他商
          業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險,而(    
          保險公司)仍承保者,(    保險公司)對同一保險事故仍應
          依各該險別條款約定負給付責任。如有重複投保而未通知(  
            保險公司)者,同意(    保險公司)對同一保險事故中已
          獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責
          任。

上面紅色這段的意思是,保險公司在辦理實支實付理賠的時候必須收正本理賠(因為醫院僅會給一張正本收據,也就是說僅能投保一家實支付),但是如果投保第二家保險公司有告知已有投保其它實支實付險,而保險公司仍然承保(可用複本收據理賠),那保險公司就有理賠的義務!

目前我在處理案件,無論投保、理賠皆沒有問題,金管會也有相關公文

2、保險是損害彌補的工具,不是斂財的工具

關於這點,我舉雙手贊成,保險本來就不是斂財工具,但是不能把這個拿來跟雙實支混為一談

風險是未知的,所以當我們在規劃保險的時候,當然是用最合理的預算,幫自己達到最高的理賠水平

如果我能在花差不多的錢的條件下,為何我不可以選擇一個對自己有利的方式呢?

換個方式說,今天如果我是用兩單位的實支,而我的理賠沒有達到上限

那對於保險公司是不是比較有利?這樣保險公司是斂財嗎?

況且,我們談的損害不僅僅只有醫療的花費,還有一些隱藏性的花費是沒有辦法解決的

例如因為傷病導致的工作收入減少、出院後的照護費用、購買輔具等等的

如果我們能幫自己找到更有利的投保方式,為什麼要拒絕呢?

寧可苦了自己也不要讓保險公司虧損,實在不敢苟同。

3、投保兩家以上實支實付,理賠時只能理賠一家

一樣沿用第一個問題的公文。

在告知新投保的保險公司,已有投保其它實支的狀況下,保險公司仍然承保,那保險公司就有理賠義務

市面上的實支實付,有分成正本收據理賠跟復本收據理賠。

而醫院收據正本也僅僅只會有一份,其餘的皆稱為複本

所以只要保持一家收正本的保險公司,後面投保的都是收複本的就沒有這個問題

目前一般個人保險比較不會碰到這個問題,只收正本的保險公司都會調查是否有相關的醫療實支,若有就都會拒保。

僅有及少數的"團保"會要求收正本,但是有些人可能不知道自己的團保只收正本,這樣才有可能跟個人保險衝突!

《延伸閱讀:中壯年平均住院15天燒5萬 雙實支也拒賠!》

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