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2019/04/19

中壯年平均住院15天燒5萬 雙實支也拒賠!

好險網/王永才 講師
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盧先生平時都是外食,有一次與同事吃完飯之後,持續拉肚子,一拉就拉了十多天,住院檢查後發現是感染了「沙門氏菌」!住院五天,開銷高達二萬多元。

一般而言,青壯年門診手術需求較高,中高齡則住院手術需求高,根據衛福部民國105年的統計資料顯示,國人各項醫療統計中,每次住院費用,平均約為5.8萬元,但中年之後節節高升,70歲以上者更高達約7.3萬元,每次住院天數平均約為11.9日,但35至59歲的中壯年族群,住院平均天數竟高達15.6日。

所以,住院醫療需求並非老人專屬,每住院一次需自費17,850至47,600元的差額(病房差額以雙人房1,500元/日或單人房4,000元/日計算);若再加上藥品費、膳食費、看護費等,還要加上家人往返醫院與請假照顧,將造成病人和家屬經濟與心理上的負擔!

台灣地區各公私立醫院非健保病房 - 每日應補之病房費差額一覽表

以「實支實付」醫療險來面對此案例就輕鬆多了!因為「實支實付」醫療險的定義是,以健保身分就醫時(門診手術、住院),保險公司按被保險人醫療期間內所發生,且依健保規定應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之各項費用核付。實支實付險的理賠依據為「醫療收據」。至於理賠項目、金額上限,則視各保單條款約定。

基於「損害填補」原則,金管會於民國100年實施「人身保險通報作業實施要點」,各被保險人在投保實支實付醫療險時,皆會通報,只接受醫療收據「正本」理賠的保險公司,在保戶投保時,也會查詢該保戶是否已有投保其他家實支實付醫療險。

醫療收據正本只有1份,所以民眾即使投保多家接受正本理賠的實支實付險,但申請理賠時僅能選擇1家。除非是購買可接受「副本收據」理賠的保單,才可投保多家,並向各家申請理賠。目前市面上常見,能接受副本收據理賠的保險公司有:遠雄、台壽、元大、全球、中國。

投保實支實付醫療險時,有以下注意事項:
一、仔細審閱醫療險的條款內容與理賠額度,其中包括:雜費額度、手術額度、門診手術是否有理賠,以及最高續保年齡,是否有提供保證續保要項(通常產險公司的保單沒有提供保證續保,而保險費也比低。

二、「副本」收據是否可以理賠?副本收據必需向醫院提出申請,並於收據影本蓋上醫院具名的「正本相符」章。

三、規劃雙實支實付保單時,投保第二張,一定要主動告知保險公司,已經持有其他實支實付型保單,以免影響日後理賠權益。若無事先聲明保險公司可以主張「復保險」而拒賠。

此次案例中,盧先生因為投保三家保險公司,所以相關醫療費用均由保險公司承擔,所以才沒有造成經濟上的負擔。

《延伸閱讀:實支實付糾紛奪冠 正副本理賠有眉角》

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