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醫療險

2021/06/13

2年猛打71通電話追理賠進度 錯過「1時間點」百萬保險金飛了

買保險是為了轉嫁風險、解決問題,但仍有人不知道申請理賠也有期限。(圖/shutterstock)
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文/紀佳妘

買保險是為了轉嫁風險、解決問題,但仍有人不知道申請理賠也有期限,就有一位民眾以「日間留院」方式住院338天,向保險公司申請116萬元理賠卻遭拒,決定提起告訴,不料錯過一個時間點,法官判保險公司免賠。

根據保險法第65條規定,「由保險契約所生的權利,自得為請求之日起,經過2年不行使而消滅」,也就是發生保險事故後,應在2年內向保險公司申請理賠,否則超過請求時效,保險公司可以依法拒絕給付保險金。

過去曾發生過一個案例,從判決書來看,有一名周姓女子在2007年投保終身壽險,並附加住院醫療險,直到2013年因罹患思覺失調症,從2013年8月至2015年3月以「日間留院」方式住院338天,於是在2015年3月向保險公司申請116萬4,000元的理賠金,並在同年5月收齊相關理賠文件,保險公司卻遲遲沒有回應。

雖然周女在2015年至2017年間,一共打了71通電話給保險公司,都以「仍在審核中」、「仍在處理中」、「還沒處理完成」等說法回覆,沒有明確拒絕理賠,更在2016年1月向評議中心申請評議,當時評議結果是保險公司應給付周女51.4萬元,但由於雙方都沒有共識,導致評議不成立,而評議中心也提醒,「評議不成立者,時效視為不中斷」,應注意請求權時效規定。

保險公司則主張,由於「日間留院」並未達到「住院」程度,因此與保險理賠要件不符,且保險事故是在2015年3月以前已發生,周女推遲到2017年5月才提起訴訟,顯然「逾2年消滅時效」。

法院經審理後認為,保險公司拖延理賠的處理,客觀上並不妨礙周女提起訴訟的權利,以及在評議書上已知請求權消滅時效,仍持續進行中,因此不認同周女用「仍在處理中」等通話內容的說法,誤信保險公司會給付保險金而來不及提告,最終判周女敗訴,保險公司不用給付理賠金,全案不得上訴。

整體來看,民眾遇到理賠爭議時,可先向保險公司申訴,通常會在收到申訴通知後30天內回覆處理結果,如還是不滿意,則可向評議中心申請評議,進入評議程序,也要留意2年請求權時效,一旦評議不成立,超過理賠時效,保險公司可拒賠,因此民眾要特別注意時間點。

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