文／紀佳妘
隨著醫療技術日新月異，醫療處置行為多出了不同的術式，容易在「處置」、「手術」認定上衍生理賠糾紛。一名民眾投保終身醫療險，因右上手臂皮膚膿傷就醫，申請理賠卻遭拒，將保險公司告上法院，最終被法院駁回。
一名葉姓男子向保誠人壽投保終身醫療險，但在2019年12月間，因右上手臂皮膚膿傷而就醫，並接受膿瘍併傷口切開，認為這是「門診手術治療」，因此向保險公司申請9,350元保險金，包括門診手術費用9,000元及門診收據350元，卻以「門診處置」為由被拒給付，決定向法院提起告訴。
保誠人壽對此則主張，以保險契約來看，明定被保險人發生保單約定的疾病或意外而接受「門診手術」時，公司才有給付「門診手術費用保險金」的責任，從葉男病歷來看，健保申報代碼48010C，治療方式為「針挑排膿」，屬於治療處置的範疇，且從手術規定來看，並沒有針挑排膿的手術項目。
花蓮地方法院簡易庭法官認為，葉男提出的一般診斷證明書上，記載「右上臂皮膚膿瘍併傷口切開」，且診療費用部分健保負擔、部分自費，因此醫師向健保機關申請健保診療項目及處置代碼，可供判斷該手術性質的重要依據。
另依葉男提出的病歷查詢摘要，診療疾病「ICD CODE」為「L0889」，治療處置的申報代碼為「48010C」，治療方式為「針挑排膿」，而依此敘述內容，醫師實際本次門診所採行的治療是歸類於「治療處置」大項內「創傷處置」的「手術、創傷處置及換藥—傷口處置」，支付點數為97，與支付點數較高的「手術」有別。
綜合來看，法官最後判定，葉男在2019年12月間進行的治療處置，與契約所稱的「門診手術治療」不符，因此駁回告訴，保險公司也不用給付保險金，如不服判決可提上訴。
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