目前位置 > 首頁 > 新聞觀點 > 時事 > 新聞推薦

醫療險

2021/01/11

「膿瘍切開」算處置 保險公司免賠門診手術

隨著醫療技術日新月異,醫療處置行為多出了不同的術式,容易在「處置」、「手術」認定上衍生理賠糾紛。(示意圖/shutterstock)
瀏覽數:3851

文/紀佳妘

隨著醫療技術日新月異,醫療處置行為多出了不同的術式,容易在「處置」、「手術」認定上衍生理賠糾紛。一名民眾投保終身醫療險,因右上手臂皮膚膿傷就醫,申請理賠卻遭拒,將保險公司告上法院,最終被法院駁回。

一名葉姓男子向保誠人壽投保終身醫療險,但在2019年12月間,因右上手臂皮膚膿傷而就醫,並接受膿瘍併傷口切開,認為這是「門診手術治療」,因此向保險公司申請9,350元保險金,包括門診手術費用9,000元及門診收據350元,卻以「門診處置」為由被拒給付,決定向法院提起告訴。

保誠人壽對此則主張,以保險契約來看,明定被保險人發生保單約定的疾病或意外而接受「門診手術」時,公司才有給付「門診手術費用保險金」的責任,從葉男病歷來看,健保申報代碼48010C,治療方式為「針挑排膿」,屬於治療處置的範疇,且從手術規定來看,並沒有針挑排膿的手術項目

 

花蓮地方法院簡易庭法官認為,葉男提出的一般診斷證明書上,記載「右上臂皮膚膿瘍併傷口切開」,且診療費用部分健保負擔、部分自費,因此醫師向健保機關申請健保診療項目及處置代碼,可供判斷該手術性質的重要依據。

另依葉男提出的病歷查詢摘要,診療疾病「ICD CODE」為「L0889」,治療處置的申報代碼為「48010C」,治療方式為「針挑排膿」,而依此敘述內容,醫師實際本次門診所採行的治療是歸類於「治療處置」大項內「創傷處置」的「手術、創傷處置及換藥—傷口處置」,支付點數為97,與支付點數較高的「手術」有別。

綜合來看,法官最後判定,葉男在2019年12月間進行的治療處置,與契約所稱的「門診手術治療」不符,因此駁回告訴,保險公司也不用給付保險金,如不服判決可提上訴。

《延伸閱讀》

「銷售天后」陳玉婷靠3招創造千萬業績 得獎轉介最有效

防堵保險業務員亂賣保單! 金管會下5道緊箍咒

理賠不限卡!重大傷病險理賠可出示診斷書或病歷 7/1起實施

首季台幣27字頭是常態 「二高一短」挑選美元利變保單最搶手

一周星座運勢/3星座可從困難中翻身取得好運氣 逆境激發正向機運

厲害!頂尖壽險業務員靠一件事 全年業績破表了

請為本篇文章評個分吧! (由左至右,滿分為五顆星)
平均分數 4.00
電銷保單自動扣款亂扣要管 金管會設2道防線! 罰單收不完!旅平險核保也出包 南山人壽再被開罰60萬元
熱門文章
推薦文章
小幫手