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2020/03/02

罹癌後自行到門診追蹤 小心防癌險不賠 

圖:好險網
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文/新聞編輯中心 

罹癌治癒後就醫檢查,可別都當作門診追蹤,否則花了錢防癌險可能不賠。有民眾買了防癌險後罹患直腸癌,治癒後連著4次以直腸惡性類癌為由就醫追蹤,並向保險公司申請理賠,結果全遭保險公司拒賠,雙方後來還打起官司,法院最後認定,其中2次為直接原因的必要門診醫療,應該理賠。

有民眾在民國83年向國泰人壽投保終身壽險,並附加防癌終身健康保險附約,101年1月間發現罹患直腸類癌並接受治療,107年間又4度至彰化基督教醫院門診追蹤,分別是6月12日,進行癌症門診追蹤排定胸部X光及腹部超音波檢查、6月16日排定Neuron Specific Enolase(下稱NSE)指數抽血檢查、6月23日看X光及NSE指數報告、6月30日至門診補開立診斷書以申請理賠。

不過,該民眾提出理賠申請後,國泰人壽認為,根據保險契約第22條,給付癌症門診醫療保險金的要件,應是被保險人罹患癌症後,在所罹患的癌症未痊癒或控制前,直接因治療癌症或癌症引起的併發症,而接受門診醫療。

相反的,如果被保險人雖曾罹患癌症,就醫的原因僅為預防調養、追蹤檢查癌症是否復發、移轉,或與治療癌症,及其併發症無關的門診醫療行為,則不是屬於癌症門診醫療保金承保範圍。因此,拒絕給付癌症門診醫療保險金。

該民眾一氣告上法院,該民眾強調,他在105年之後有3次NSE指數超過標準值,可見癌症非已經痊癒,追蹤門診均為必要的治療,而且他在107年直腸類癌門診追蹤時,進行肺部電腦斷層檢查,發現罹患肺癌並接受治療,假如直腸類癌不須再追蹤,恐將死於肺癌。

但國泰人壽仍堅稱,該民眾101年間發現罹患直腸類癌後,已手術切除 ,且無相關病歷或病理報告證明有癌症腫瘤存在、復發或癌症細胞移轉的情形,4次門診並非必要治療,而且該民眾罹癌6年,就診次數激增,逾越一般合理就診追蹤頻率。對此,法院審理後詢問醫院,醫院認為,107年6月12日的胸部X光及肝臟超音波檢查,為必要的門診治療,其餘3次都不是。

法院最後以保險契約有疑義時,應以有利於被保險人的解釋為原則,裁定國泰人壽應理賠第1次胸部X光及肝臟超音波檢查費用;30日就醫的目的,因為是要開立診斷書證明申請理賠而掛號看診,也與必要門診治療有正當關職性,國壽也應理賠。至於其他2次,國壽可不予理賠。

 

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