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車險

2020/02/10

強制險理賠給付標準將有11項修正 5月上路

記者紀佳妘
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車禍受傷理賠給付標準有4大修正更明確 最快5月上路!

過去曾發生民眾車禍受傷,同一事故卻出現重複請領不同殘廢失能種類項次,金管會預告「強制汽車責任保險殘廢給付標準表」修正草案,未來將從原先的細項請領,修正為「綜合症狀」來審定,讓民眾申請理賠時,更加明確,最快今(2020)年5月正式上路。

金管會為使強制汽車責任保險殘廢給付標準表的神經障害系列審核基準更為明確,並在未變更保障項目的前提下,強化對本保險被害人保障,並考量醫學常理及實務經驗,研擬本保險給付標準第3條附表「強制汽車責任保險殘廢給付標準表」修正草案,預告期為60天,預計最快5月上路。

這次草案修正主要有4大重點,首先是綜合所有體傷判斷,並擇重做為理賠原則,保險局說明,過去民眾車禍受傷,可能撞到頭、手等部位,很多人誤以為可依照不同部位請領,不過現行的審核標準,本來就是以「綜合全部症狀定其等級」,並按較重者定其等級來理賠,並非分開部位來賠,因此這次修改給付標準表,只是讓給付更加明確化。

第二,為使中樞神經系統及周邊神經的定義明確區別,這次在神經障害系列審核基準第1點中,新增中樞神經系統的定義;第三,為客觀評估請求權人外傷性癲癇症狀,且回歸神經障害中依勞動能力與生活活動狀態定其殘廢等級,修正神經障害系列審核基準第5點「外傷性癲癇」障害審定原則。

第四,對於「頭痛」障害的審定,應回歸工作能力以及照護需求作為審核標準,並綜合其全部症狀審定之,修正神經障害系列審核基準第6點「頭痛」障害審定原則。

根據金管會統計,截至2019年11月,強制汽車責任保險有效保單件數約1,965萬件,其中汽車車險810.4萬件、機車險1,154.8萬件;保費收入達160億元、保險理賠134.6億元。

Phew 補充 :

強制汽車責任保險殘廢給付將做出修正,修正詳文如下:

神經障害1~5障害項目的審核基準將修正為:

一、中樞神經系統係指腦及脊髓構造。
神經障害等級之審定基本原則:
須經治療六個月以上,始得認定;如經手術,須最後一次手術術後六個月以上,始得認定。審定時 神經系統病變產生的症狀,若僅存在於單一種類,則按其影響部位所定等級定之,例如因言語損傷所致之失語症,準用言語機能障害審定之。惟僅可在神經障害與影響部位障害中,按其中較重者定其等級。若神經障害影響多重部位障害時 ,應綜合其全部症狀,對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

二、審定時,須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具殘廢診斷書;必要時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。

三、因創傷所致之認知功能障害,須經心理衡鑑或職能評估、「簡易智能狀態測驗( MMSE )」、「魏氏成人智力測驗(WAIS )」或「臨床失智評估量表( CDR )」等評估始可診斷。

四、「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反覆發作致性格變化而終至癡呆、人格崩壞,即成癲癇性精神病狀態者,依精 神障害之審定原則審定之。癲癇症狀之固定時期雖經二種或二種以上抗癲癇藥物充分治療且仍有腦波異常現象經專科醫師之治療,認為不能期待醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準 並檢附腦波檢測報告綜合審定之。

五、「頭痛」障害等級之審定:通常勞動無礙,但有時發作即有礙勞動者適用第十三等級。

六、「眩暈及平衡機能障害」等級之審定:頭部外傷後或因中樞神經系統損傷起因之眩暈及平衡機能障害,不單由於內耳障害引起,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少。其審定標準如下:

(一)因高度平衡機能障害,僅能維持生命必要之日常生活活動者,適用第三等級。
(二)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第七等級。
(三)通常無礙勞動,但因眼震盪或其他平衡機能檢查認為有障害所見者:適用第十三等級。

七、「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、感覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等,依障害審核一之原則,綜合其症狀選用合適等級。

八、「外傷後疼痛症候群」障害等級之審定:
外傷後疼痛症候群:外傷後疼痛之特別形態,因四肢或其他神經不完全損傷而生之「神經痛」,於自然經過仍不消退,由醫學上可予證明者,得依下列標準審定其等級:

(一)    由於腦神經及脊髓神經之外傷或其他原因之神經痛,依其疼痛發作頻度,疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見,對於疼痛影響勞動能力等判定其等級: 例如於輕便勞動以外之勞動,經常有障害程度之疼痛者,適用第七等級。

(二)    由於外傷引起之「神經痛」,按前列說明分別按其程度以第七等級、第十三等級審定之。

九、「神經根及周邊神經功能障害」等級之審定:原則上準用受障害神經支配之身體各部器官之機能障害所定等級,但神經麻痺由於他覺可予證明而無相當等級可資適用時,按第十三等級審定之。

十、中樞神經系統機能障害同時併存精神障害時,須綜合全部症狀定其殘廢等級。
眼球視力障害1~13的障害項目的審核基準將修正為:

一、「視力」之測定:應用萬國式視力表以矯正後視力為準。但矯正不能者,得以裸眼視力測定之,如有必要者,需通過「測盲」檢查。

二、「失明」包括眼球喪失或摘出或僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。

三、「視力障害」、「視野障害」、「調節或運動障害」等有二種以上障害時,得依規定提高等級,但最高等級雙目不得超過第二等級,一目不得超過第八等級。如另有「眼瞼缺損障害」者,不在此限。

四、因神經系統病變產生眼球視力障害者,應與影響部位障害中,按其較重者或綜合全部症狀,定其等級。

視野障害14~15的障害項目的審核基準將修正為:

一、視野之判定,在晝光下,明白視標直徑一公分,以八方位視野角度測定,減退至正常視野百分之六十以下者,謂之視野變形。暗點以採取絕對暗點為準,比較暗點不在此列。

二、視野障害應依最近三個月內「以視神經及黃斑部為中心之眼底神經盤照片」、「視野圖」予以診斷,如有必要者,需須通過「測盲」檢查。

三、因 神經系統 病變產生視野障害者,應與影響部位障害中,按其較重者或綜合全部症狀,定其等級。

調節或運動障害16~19的障害項目的審核基準將修正為:

一、「眼球遺存顯著調節機能障害」係指調節力減退二分之一以上者。

二、「眼球遺存顯著運動機能障害」係指眼球之注視野(向各方面之單眼視約五十度,兩眼視約四十五度)減退二分之一以上者。

三、因神經系統病變產生眼調節或運動障害者,應與影響部位障害中,按其較重者或綜合全部症狀,定其等級。

眼瞼運動障害22~23的障害項目的審核基準將修正為:

一、「眼瞼遺存顯著運動障害」,係指開瞼時,瞳孔範圍全覆(如眼瞼下垂),或閉瞼時,不能完全覆蓋角膜(如兔眼)者。

二、因神經系統病變產生眼瞼運動障害者,應與影響部位障害中,按其較重者或綜合全部症狀,定其等級。

耳聽覺障害1~5的障害項目的審核基準將修正為:

一、本障害給付規定之「同一部位」,於聽覺障害係指兩耳;兩耳聽覺障害程度不同時,應將兩耳之聽覺障害綜合審定,不得分別核定各耳障害等級後再提高其等級。如一耳適合第4 3 項,他耳適合第4 4 項之障害時,應綜合其障害程度,按第 4 2 項第七等級審定之。

二、聽覺障害應依最近三個月內之二次純音聽力檢查報告(二次測試應間隔二十四小時以上)、語言聽閾測試報告及聽性腦幹聽力檢查報告予以診斷。必要時得配合 Stengertest 氏詐聾測試結果或穩定相位誘發電位檢查診斷。

三、內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害與 勞動能力之減損程度審定之。

四、平均閾值指精密聽力計檢查所得500Hz 、 1kHz 和 2kHz閾值的平均值。

五、「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定:因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時,須綜合其障害狀況定其等級。

六、因神經系統病變產生耳聽覺障害者,應與影響部位障害中,按其較重者或綜合全部症狀,定其等級。

耳廓缺損障害:

一、「耳廓大部分缺損者」,係指耳廓軟骨缺損二分之一以上者。

二、同一耳,同時遺存聽覺障害(機能障害)與耳廓缺損(器質障害)者,得依規定提高等級。

鼻缺損及機能障害1~2的障害項目的審核基準將修正為:

一、「鼻部缺損」,係指鼻外部軟骨缺損二分之一以上者。

二、「鼻部缺損」同時併存頭、臉、頸部醜形時,得依規定提高等級。

三、「機能遺存顯著障害」係指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺脫失者。

四、因神經系統病變產生鼻機能障害者,應與影響部位障害中,按其較重者或綜合全部症狀,定其等級。

咀嚼、吞嚥及言語機能障害1~8的障害項目的審核基準將修正為:

一、咀嚼、吞嚥或言語機能障害者,須最後一次手術術後六個月以上,始得認定。但全喉切除者不在此限。

二、咀嚼、吞嚥機能障害,須經吞嚥復健評估始可診斷,必要時得配合吞嚥相關之特殊 X 光檢查videofluorography診斷;言語機能障害,須經語言復健評估始可診斷。但全喉切除所致之言語機能障害不在此限。

三、咀嚼機能發生障害之主要原因,由於牙齒之損傷者,本表已另有專項訂明,此處規定之咀嚼機能障害,係專指由於牙齒損傷以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害),所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀嚼機能障害,故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」:

(一)「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質食物外,不能攝取或吞嚥者。
(二)「咀嚼、吞嚥機能遺存顯 著障害」,係指不能充分作咀嚼、 吞嚥運動,致除粥、糊、或類似之食物以外,不能攝取或吞嚥者。

四、言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等:

(一)「 喪失言語機能障害」, 係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之七種語言機能中,有五種以上不能構音者。
(二)「言語機能遺存顯著障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之七種語言機能中。
有三種以上不能構音者:
1.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇)
2.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
3.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
4.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
5.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
6.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
7.舌尖前音:ㄗㄘㄙ發音部位舌尖與上牙齦)

五、咀嚼、吞嚥機能障害併存言語機能障害,兩者均屬同一種類之障害,不得合併提高等級,應按其中較重者定其等級。

六、胸腹部臟器病變所致之言語或咀嚼、吞嚥機能障害同時併存胸腹部臟器障害時,適用胸腹部臟器障害審查原則定其等級。

七、因神經系統病變產生咀嚼、吞嚥及言語機能障害者,應與影響部位障害中,按其較重者或綜合全部症狀,定其等級。

牙齒障害9~10的障害項目的審核基準將修正為:

一、「牙齒障害」,以遭受意外傷害者為限。

二、「牙齒缺損」包括缺、損二種症狀,「缺」係指牙齒完全脫落,無殘根,且無法將原脫落牙齒再植入原齒槽骨內;「損」係指牙齒意外斷落牙冠二分之一以上者。

三、上顎骨與下顎骨運動機能障害致開口受限制因而言語、咀嚼障害者,依其程度,適用咀嚼、吞嚥、言語障害所定等級審定。

胸腹部臟器障害1~5的障害項目的審核基準將修正為:

一、胸腹部臟器:
(一)胸部臟器,包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。
(二)腹部臟器,包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。
(三)泌尿器,包括腎臟、輸尿管、膀胱及尿道等。
(四)生殖器,包括內生殖器及外生殖器等。

二、胸腹部臟器遺存障害須經治療六個月以上,始得認定;如經手術,須最後一次手術術後六個月以上,始得認定。但個別臟器有不同之合理治療期間者,從其規定,另器質性障害項目或慢性腎衰竭需長期透析治療之患者,應於器官切除出院之日或初次接受透析治療(洗腎)之日審定等級。

三、胸腹部臟器障害等級之審定:
胸腹部臟器機能遺存障害須將全部症狀綜合衡量,對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況,綜合審定其等級。

四、胸腹部臟器諸器官中,有二種以上器官同時併存障害時,須將所有症狀綜合衡量,並依前述原則,綜合審定,不得按各個器官障害等級合併再為提高等級。

五、「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害,致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。至未遺存明顯之永久性機能障害者,不在給付範圍。

六、因 神經系統病變產生胸腹部臟器障害者,應與影響部位障害中,按其 較重者或綜合全部症狀,定其等級。

膀胱障害22~25的障害項目的審核基準將修正為:

因神經系統病變產生膀胱障害者,應與影響部位障害中,按其較重者或綜合全部症狀,定其等級。

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