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2018/07/05

日間住院≠住院? 醫療險僅部分理賠

好險網 羽聞
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對於有保戶買了醫療險,但因憂鬱症而「日間住院」,卻無法獲得完整住院醫療保險理賠的情形,金管會保險局就明確表示:2014年已經修正醫療險保單示範條款,對住院條件做出明確定義,已不會再有類似的問題發生。
 
所以,目前會發生爭議的個案,其實都是保戶早期購買的住院醫療險。但是值得保險夥伴與保戶們了解的是,根據相關保險專家與學者的說法,舊保單的日間住院爭議,就算進了法院,都不見得一定是「片面解釋『精神病日間住院=日間留院≠住院』」的保險公司勝訴。
 
儘管根據學者的說法,早期法院關於「日間住院是否理賠」的判決,大多是判保險公司要賠;但近來法院的判決結果,已經轉變成「有賠,有不賠」的「五五波」局面。因為可否請求日間住院之保險理賠,目前端視契約書之約定,若契約書無明定排除有關於日間住院或者晚間住院之約定,則保戶則有有獲得理賠的可能。
 
例如最近一件打到最高法院的判決結果為例表示,除非保險公司有十足的證明,指出保戶有裝病住院或非必要性住院,否則法官都會做出「有利於被保險人」的解釋。
 
所以,就有專家、學者這麼建議:當保險公司提出任何「不理賠」的主張時,舉證責任會落在保險公司身上,而不是由保戶來負擔。也就是說,除非保險公司能夠舉證,證明保戶有「詐領」保險理賠金的情形,假設只是單純懷疑,並沒有確切的證據時,保險公司在面對訴訟時,也都很難站得住腳的。
 
新聞摘要:近來消基會接獲民眾陳情,發現有消費者早期購買保單,以因精神疾病「日間住院」申請理賠,卻僅獲部分保險金,消基會指出,最容易發生爭議的多為「住院定義」與「住院必要性」,呼籲金管會保險局應依最高法院最新見解,明確定義「住院」,以及清查市面保單條款中的「住院」名詞定義,以免新舊保單定義混淆不清,造成實務認定困難。
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