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政策消息

2019/10/17

保單三大改款明年上路 「第二醫生」判斷的改款疑慮

王大包
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保險局在108/10/15宣布,從明年一月一日起,會啟用新的三條法令改款

一、

現行的規定來說,民眾在申請理賠時,若保險公司有疑義,可以經過保戶同意後,去調閱健保記錄或是就醫病歷來釐清理賠責任。但從明年起(109)保險公司除了可以調閱相關記錄以外,還可以徵詢第二醫師的意見(保險公司付費),確認就醫的合理性及必要性

此舉的目的在於,保險公司認為過去有些保戶的理賠事故並沒有嚴重到需要住院或是特殊治療方式。譬如輕微感冒是否有需要到住院的程度,保戶是否為了多理賠保險金而選擇不太必要的醫療行為,造成醫療浪費以及保險錯賠

這樣的法令立意當然是好的,可以避免醫療資源被浪費

但問題的癥結點是,倘若在正常的條件下,而保險公司又有疑義請教的第二醫生提供意見

若原主治醫師的看法與保險公司請任的醫師看法不同就會產生理賠糾紛

就醫療行為上,一開始看診治療的醫生對於保戶的狀況應該是相對了解的

第二醫師的判斷可能需要從病歷或是記錄資料來進行書面的分析判斷

然後,就有些病症來說,或許當下的狀況會與紙本呈現的病歷資訊有些許的誤差

譬如,我雖然是只是肚子痛但是當下痛到真的無法行走或站立,是否有住院觀察的必要?

總之,我們拭目以待

二、

保單失效前的至少三個月,保險公司必須告知保戶其復效的權利,避免時效一過,保單就永久失去效益了

這樣的做法可以避免孤兒保單的客戶或是比較忙碌的客戶在多一次機會可以審視自己即將停效的保單是否還有需求

(保戶可能因為有個人考量,而選擇停繳保費或是暫停保單,使保單進入停效狀態,而保單從停效起的兩年內,都可以提起復效讓保單恢復效力,超過兩年的附效期以後,保單就會完全無效了也無法在提起復效的要求囉)

三、

放寬傷害險失能認定的鼻子部分

新增鼻未缺損、但鼻機能永久顯著障害者,算是11級失能,會理賠保額的5%

此修正主要是因為有些鼻子的外觀沒有異常,但是機能已然異常的理賠條件

簡單來說就是放寬鼻子失能的認定喔

《延伸閱讀:保單三大改款明年1/1上路 多數保單恐賣到年底》

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