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2019/07/25

注意!標靶藥物超貴 實支實付的理賠關鍵

好險網/羽聞
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有人罹癌年花百萬,為了籌龐大治療費用,需要賣家產,但為什麼有實支實付就不需要擔心?
 
有業者指出,實支實付的雜費會理賠醫師指定用藥,以及非健保給付的住院醫療費,所以住院期間昂貴的標靶藥物,實支醫療險會理賠。
 
但是,根據媒體之前引述「財團法人金融消費評議中心」評議委員之一陳忠興的說法,一般住院的保戶,都會有帶藥出院的情形。通常,攜帶出院後服用1-2星期左右的藥量,保險公司都會睜一隻眼、閉一隻眼。而會出現爭議的情形,主要是「藥費太貴」,以及「預先在住院時結清後續門診才會使用的藥品」。
 
此外,也有保險公司理賠部門主管,再三澄清這種「融通給付」的說法,全是因為金額很小,不容易為保險公司發現,所以並未將這些費用「剔除」。所以嚴格來說,並不能說是「保險公司『融通給付』」。
 
他更進一步解釋,因為依照保單條款的定義,住院醫療費用保險金裡的「醫師指示用藥」都只限於「住院期間使用」為準。因此,只要不是住院期間使用的藥品,保險公司都不會給付。
 
對於有保戶「為了住院施打昂貴標靶治療藥物,就藉由住院的機會,用住院醫療保險金中的『醫師指示用藥』來『埋單』」的做法,陳忠興在媒體上則不忘強調:「如果某一標靶藥物須分10次使用,保戶選擇『一次住院,並由醫師開立10次的藥物』的情形,保險公司是『鐵定不會理賠』的;但如果是每次服用時就住院,保險公司賠或不賠的關鍵,就在於『是否為必要性住院』?如果不是,被保險公司拒賠的機率是很高的」。
 
當然以「通常在門診就可施打的標靶治療藥物」為例,少數癌症嚴重病患,在施打標靶藥物時,也有住院的需要。但是,一位理賠部門主管就不忘表示:此時保險公司就會深入了解保戶住院的「必要性」。如果在每次施打時就「住院」,保險公司可是會逐次審查的。
 
事實上,正因為標靶治療藥物非常昂貴,且不論是每次住院醫療保險金,或是以上出院後門診保險金,鐵定是不夠用的,而放、化療又不符合「門診手術」的定義。因此,除非保戶有買傳統癌症險,且裡面有「放、化療門診保險金」的給付項目,否則,保險公司很難給予理賠。
 
所以在這裡提醒大家:每一種保單,都有它的保障範圍及適用對象。假設保戶想要獲得最周全的各式醫療保障,例如擔心未來罹癌後的龐大治療費用,最「速配」及周延的保單,還是保額適當的癌症險。
 
新聞摘要:這張保單年保費僅6千,癌症標靶藥、昂貴醫材卻通通賠!鏡周刊
 
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