小心業務員亂賣 長照失能險「不一定」可以馬上理賠失智症
產險業資深主管表示，國人買產險類保單的保險密度、滲透度，遠低於壽險類，可是一旦遇到像是水災、山崩、土石流等天然災害，或者是火災、車禍等難以預料亦或是人為疏忽所導致的意外事故，須要的維修復原費，或者是得要負擔他人巨額賠償金時，沒有多加投保相關責任險等保單商品，都可能面臨難以承受的財務壓力。
相對歐美日等政府規定屋主、車主等在管理相關財產的一定額度保險費用及觀念，國人則是多關注在投資、儲蓄等資產配置與獲利收益表現，反而對動產、不動產的風險管理較低。
ETtoday記者詢問多家壽險公司，長照險、失能扶助險能不能理賠失智症？會如何理賠？目前有4家壽險公司回覆說「不是按疾病名稱來判定理賠」，而某人壽公司商品部則還推薦自家一張專門針對「40~65歲期間患有失智症、帕金森氏症疾」可以理賠的終身健康險保單，與一般的長照險、失能扶助險市場區隔。
資深理賠部主管表示，基本上長照險、失能險會理賠到失智症的保戶，但並非一經醫師診斷確定時就會立即給付保險金，而是依保單約定的「等待期」3個月不等的時間，視保戶接受治療、復健後的狀況，再加以評估認定是否達到理賠條件狀態。
此外，像是長照險還多會參考巴氏量表，失能扶助險則是依1~11級失能等級表，還有日常生活自理能力評分表等，來評估保戶平常生活中須要他人照顧狀態與等級。因此保險公司開始可以理賠的時間點，可能會與保戶的認知有前後差異。
▼有的長照險可以承保到70歲長者。（圖／記者李蕙璇攝）
－長期照顧狀態定義－
係指被保險人經專科醫師診斷判定，符合下列之生理功能障礙或認知功能障礙二項情形之一者：
■ 生理功能障礙：係指被保險人經專科醫師依巴氏量表（Barthel Index）或依其它臨床專業評量表診斷判定達3個月以上，其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等6項日常生活自理能力（Activities of Daily Living, ADLs）持續存有3項（含）以上之障礙。
6項日常生活自理能力（ADLs）存有障礙之定義：
【進食障礙】－須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。
【移位障礙】－須別人協助才能由床移位至椅子或輪椅。
【如廁障礙】－如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
【沐浴障礙】－須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
【平地行動障礙】－雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動，且須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。
【更衣障礙】－須別人完全協助才能完成穿脫衣褲鞋襪（含義肢、支架）。
■ 認知功能障礙：係指被保險人經專科醫師診斷判定達3個月以上，仍為持續失智狀態並有分辨上的障礙，且依臨床失智量表（CDR）評估達中度（含）以上（即2分以上）或簡易智能測驗（MMSE）達中度（含）以上（即總分低於18分）者。
【時間的分辨障礙】－經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。
【場所的分辨障礙】－經常無法分辨自己的住居所或現在所在之場所。
【人物的分辨障礙】－經常無法分辨日常親近的家人或平常在一起的人。
但經專科醫師診斷判定前述生理、認知功能障礙為終身無法治癒者，不受3個月之限制。
▼失能險的生活扶助保險金相關理賠條件與保證給付期等條款定義。（圖／記者李蕙璇繪製）
－失能扶助險－符合保單所附因疾病或傷害致成第1-11級失能表狀態。
以其中的「神經障害」項目舉例來說，第1級給付保險金比例100%者，為中樞神經系統機能遺存極度障害，包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常需醫療護理或專人周密照護者。
而第11級給付保險金比例5%者，為中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。
審定等級時須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告，如簡式智能評估表MMSE、失能評估表（modified Rankin Scale, mRS）、臨床失智評估量表（CDR）、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險公司還可以另行指定專科醫師會同認定。
（1）「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。
（2）有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3級。
（3）中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺，依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之，此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
