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2021/02/25

「日間住院≠住院」被拒賠 法官2原因判決遠雄人壽應付209.2萬元保險金

一名男子因罹患精神分裂症日間住院被拒賠,法官判決遠雄人壽需賠償209.2萬元保險金。(圖/shutterstock)
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文/李瑞瑾

一名男子因罹患精神分裂症住院治療,但因住院形式為日間住院,被遠雄人壽因「沒有住院必要性」、「日間住院≠住院」等原因拒賠,但主張全被法官駁回,一審判決遠雄人壽需賠償209.2萬元保險金,仍可上訴。

閻男在2010年7月24日以自己為要保人及被保險人,向遠雄人壽投保終身壽險並附加醫療保險。在2012年間罹患「非特定思覺失調」(俗稱精神分裂)症。

閻男在2019年1月29日起至同年10月31日間,經醫師診斷以日間住院方式接受治療,治療天數共計180日,向遠雄人壽請求保險金理被拒。閻男被拒賠之後向金融評議中心提出電話申訴,遠雄人壽在評議作成前,主動給付17日的住院醫療日額保險金6萬8,000元。但針對其餘163日的住院醫療日額保險金209萬2,000元,仍然以非條款當中約定的「住院」為由拒賠。

遠雄人壽指出,保單條款所稱的「住院」,是指被保險人須同時符合「因疾病或傷害」、「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件;閻男在2019年1月29日至10月31日期間是「日間留院」,並非契約內所稱的「住院」,因此主張不負給付住院醫療日額保險金的責任。而給付17日住院日額保險金,是基於保險契約的善意原則而給付,並不代表遠雄人壽對於後來所有的日間留院天數都有給付保險金義務。

除此之外,遠雄人壽質疑閻男自行決定自出院與否,故可見其住院的必要性雖經醫師判斷,但是否符合「必要性」標準實有疑義;且遠雄人壽主張閻男對自我照顧、交通、家庭生活及自己的生活安排與一般人沒有區別,與他人的人際互動或社教活動也大多數與常人無異,「並無接受日間留院的必要性」

 

 

法官判決指出,閻男在2014年就曾因相同症狀、相同住院情況的保險理賠爭議提起過訴訟,在該案件中,就已認定「住院」不以全日住院為必要,日間住院也包含在內,當時判決確定遠雄人壽應如數給付保險金

在法學判斷當中,除非有顯然違背法令,或當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷的情形外,在同一當事人間,就與該重要爭點有關的其他訴訟,不得再為相反主張,法院也不得作相異的判斷。也因此,本案閻男對於「日間留院」也是「住院」的主張有理

針對遠雄人壽對於「住院必要性」的質疑,法官根據一般醫療實務及社會經驗指出,縱然患者要求出院,若非經醫師評估其恢復狀況已達可出院程度,現實上患者應當難以如願;且閻男實際上入住醫院,確實是與醫師討論後所得出的結論,也有醫院的病歷內容可證,不能因此推認閻男是自行決定住院、出院。

此外,法官將閻男病例囑託第三方醫院鑑定,因精神疾病治療與個人生理、心理情況有關,難以用事後回顧鑑定的方式,反推指摘、質疑住院治療必要性,且病例中也查無醫院在治療過程中有何「具體」、「明確」的不符醫療常規情形,遠雄人壽抗辯閻男住院治療並無必要性說法,自非可採

綜上所述,法官認定閻男確實有因罹患思覺失調病症,有在醫院進行日間住院治療的必要,且符合條約中所稱的「住院」定義,判決遠雄人壽應給付閻男209萬2,000元保險金

 

 

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