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醫療險

2020/10/11

終身醫療險未隔14日又住院 近百萬元保險金飛了

醫療險理賠有給付條件的上限,申請時最好先搞清楚。(shutterstock)
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文/曾旺

健保給付項目有限,許多民眾知道買張醫療險增加保障,避免健保不給付或給付不足時,可以透過保險取得自費醫療,但投保當下及以後就醫時,要留意保單條款對於住院理賠的條件跟定義,有時幾個字的差異,理賠金額就會差很多。

有位呂姓女保戶,民國88年11月23日,以蔡姓兒子為被保險人,向國泰人壽投保「住院醫療終身健康保險」,其中,住院醫療保險金日額2,000元。92年1月,蔡男又向國壽投保終身壽險,並附加「住院日額健康險附約」。

之後,蔡男於106年10月因「頭部外傷併顱骨骨折、顱內出血及嚴重腦挫傷」,開始到醫院接受治療,一直到108年9月,蔡男因頭部手術術後慢性傷口感染而死亡,因呂女為蔡男唯一繼承人,呂女事後向國壽申請保險理賠。其中,在「住院醫療終身健康保險」這張保單,國壽僅給付365天住院期間的保險金,超過的252天部分,直接以超出365天上限為由拒賠,呂女不服,一狀告到法院。

呂女認為,蔡男買的保單中,保險契約第10條雖約定:「同一疾病或傷害,或因此引起的併發症,必須住院二次以上時,如每次出院日期與再入院日期未超過十四日,各項保險金給付限制,均視為同一次住院」,但該條款語意不明。

相對的,「住院醫療終身健康保險」的保單條款第11條卻有載明「住院前30天以日額2,000元、住院第31天起以日額2倍即4,000元」的給付標準,國壽理應照給付條件全部理賠。

呂女還辯稱,國壽事後其實有持續理賠「住院日額健康險附約」的保險金,結果卻不同意再賠付「住院醫療終身健康保險」的保險金,明顯是為了減少理賠金額,才會差別對待。因此,呂女主張,國壽應給付剩餘94萬8,000元未理賠的保險金才合理。

不過,國壽解釋,蔡男曾在107年12月底出院,於108年1月初才再住院,間隔未超過14天,應視為同一次住院。而且「住院醫療終身健康保險」的理賠條件是「同一次住院已給付保險最高限額的365天住院醫療保險金」,也與「住院日額健康險附約」的「同一保單年度計算最高給付數額365天」不同,兩者不能混為一談。

最後法院採信國壽的說法,判決呂女敗訴,國壽不需再給付額外252天的保險金94萬8,000元。

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