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醫療險 2020/09/25

醫師解密五大急診理賠撇步 讚一張保單「CP值超高一定要保!」

保險理賠與急診有密切關係,了解五大常見情境與保險理賠實例有助釐清爭議。(圖/shutterstock)
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文/李瑞瑾

保險理賠與急診有密切關係,台中醫院急診科主治醫師林逸婷表示,大部份人發生意外或急重症,第一個就是往急診跑,因為自己也是保險公司的醫責險業務,有涉足一點保險領域,因此整理五大常見情境與保險理賠實例。

一、急診留觀六小時

從前日額給付型醫療險,大多都把在急診留觀六小時視同住院一天,因此遇到不少病人明明沒有嚴重不適,檢查也檢查不出所以然,但卻這裡痛那裡痛想盡辦法留在醫院的情況,過時間之後竟然生龍活虎跳起來說症狀全好了,還請醫生開診斷證明,這才讓她明白原來是「詐領保險病」。

由於不少病人濫用權益,也推動政府後續修法,103年5月之後的新款醫療險保單已經不再有留觀六小時的急診給付條款,但法不溯及既往,舊款保單保戶還是有這項權利。

林逸婷指出,依照正常程序,理賠需要以醫師診斷書記載的「來急診」跟「離開急診」時間點判斷,但常常因為醫師跟病人兩邊的目的不同,造成急診的紛爭口角。對於那些明確表達想要等待那「黃金六小時」的病患,林逸婷說自己會先與病人好好溝通,希望病患能將醫療資源留給更需要的人,至於溝通未果的患者,還是會開診斷書給他,不過會把更多心力留給其他需要醫師的病人。

二、坐救護車至急診

坐救護車至急診的病患,也常要求醫師加註「由救護車送至急診」,因依照舊款保單中的條款,可以再多得到一筆住院日額兩倍左右的「緊急醫療運送保險金」給付,但也造成濫用救護車資源,因此這條款也在103年5月之後刪除。

另一方面,林逸婷指出,如果要申請坐救護車就醫的紀錄,民眾應該要自行打119、或去消防局申請救護服務證明。但若病患請她註明,通常她也會依實際情況填寫。

三、不完全骨折

對於醫師來說,骨折就是骨折,「不完全骨折」或是「完全骨折」一詞,對於開診斷證明的醫生來講其實是一頭霧水。但意外險針對骨折的賠付,依照受傷程度不同有價差,例如完全骨折賠六萬、不完全骨折賠四萬、骨頭龜裂賠兩萬...等,才會有一堆民眾要求醫師開診斷書要特別這樣寫。

但林逸婷強調,正常程序應該是請病患去申請X光片,讓保險公司的醫療顧問判定是屬於哪一種骨折,而不是去盧醫師開診斷書

四、食物中毒

上吐下瀉的病人,要求醫師開「食物中毒」診斷書,開與不開也是難題。其中牽涉到兩種保險,一個是病人自身的意外險,有些意外險還有特別列食物中毒慰問金;另一個是餐廳或廠商的產品責任險,要求償用的。

對於食物中毒是否算是意外,林逸婷認為,「算,但難的是定義。」因為根據衛福部定義:二人或二人以上攝取相同的食品而發生相似的不適症狀,稱為食品中毒案件。所以如果只有一個人在上吐下瀉,急診只能給急性腸胃炎診斷書,「我想應該沒有醫師會願意寫食物中毒」。如果符合通報衛生局的定義,急診必須採病人的嘔吐物跟排泄物送檢,此時寫「疑似食物中毒」就比較沒有疑義

但某些保險公司的條文也會寫到,受益人申請保險金時,保險公司會調閱病歷或者徵詢其他醫學專家意見。因此,食物中毒的保險金其實沒有這麼好申請,也不見得是診斷書說了算,屬於爭議比較大的一塊。

另外,也有人在下方留言表示,曾經有家屬要以食物中毒申請理賠,但查過保險公司的定義之後,還說要有「新聞報導」才算,讓家屬直接打退堂鼓。

五、使用自費醫材

林逸婷指出,患者送來時會先看病人是不是學生,因為高中以下學校都會有團體學生保險,裡面有5000元的傷害門急診額度。另外,也可以問病人有沒有意外險,「大部分」意外險會有幾萬元不等的門診急診額度(非每個方案或每一家都有),這些都是實支實付,實際花多少都可以完全理賠

她表示,急診常用的自費材料,大概就是一些人工皮、頭皮縫合釘、或是4200元一支的組織黏合膠。基本上額度非常夠用,病人可以不必因為捨不得,而選擇比較陽春的醫療方式,「就放心給他用下去吧!」

林逸婷也最後也說道,「意外險超重要,CP值又高,一定要保!保了之後真正發生意外,也要記得申請理賠啊!」

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YiTing Lin 發佈於 2020年9月17日 星期四
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