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醫療險

2019/09/05

有日額醫療還需要實支嗎? 理賠算算差好多

王大包
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目前保險公司所銷售的醫療保險商品主要有兩種,一種是終身醫療(又稱日額型醫療)以及實支實付兩種。

兩者的差別許多消費者在投保的時候其實都是一知半解的,本篇就是要淺談兩者的差別,讓你未來在選擇投保的時候能有更多的資訊可以參考!

首先,先讓我們分別的了解兩個險種的架構

終身醫療(日額型醫療):
一般我們所稱的終身醫療其實指的就是"日額型"的醫療險,而日額型醫療險有分成定期與終身的,只是為了讓人容易聽得懂,且終身型的日額醫療也比較常在市場出現,所以我們很攏統的稱呼它作"終身醫療"。

定期:指的是一年一約,有最高續保年齡上限,換言之就是必須一直繳保費繳到不保了或是最高續保年齡
終身:指繳了一定年期的保費後,享有終身的保障。例如20年期終身醫療,繳滿20年後就終身保障

日額型醫療的理賠方式是用定額的方式理賠。定額的意思就是,固定的理賠金額,不探討保戶花費(收據),僅探討是否有發生合約上的行為(診斷證明)

我舉個例
假設,我買了某日額型醫療險1000元的保額,1000元保額的日額醫療理賠內容包含
每日住院1000元
手術5000元
加護病房費每日2000元
某日,我不幸因為車禍住院三日(每日需自付病房費1600元),且期間因為骨折進行了一次縫合手術(健保給付)後出院

所以根據合約的內容我可以獲得
住院費:每日住院1000元 X 住院三天 = 3000元
手術費:一次縫合手術:5000元
加護病房:無住到加護病房:0元
所以保險理賠了: 3000元病房費+5000元手術費+0元加護病房費=8000元
而我支出了:三日病房費差額4800 + 健保給付的縫合手術0元 =4800元
總計:8000-4800=3200

由上面的例子可以知道,日額型的醫療是跟你花費出去的錢無關(病房費差額、手術費),而是你有沒有發生跟合約上提及的行為有關(住院、手術)。理賠的模式也是依合約上所寫訂的固定金額理賠(住院一天1000、手術一次5000),不會因為你沒花到錢就不賠、不會因為你花的比較多就賠的比較多。

日額型醫療的理賠項目都有甚麼呢?我用目前目前市售筆者認為比較好一點的商品來做介紹

項目

理賠金額

解釋

病房費

1~30日: 1000元/每日

31~180日: 1500元/每日

181~365日: 1750元/每日

只要有住院行為

就依照左方金額

每日定額理賠

出(住)院療養金

1~365日: 500元/每日

每住院一日就給付

一日出院療養金

加護病房費

1~365日:2000元/每日

住進加護病房即獲理

賠條件。且除了可獲

得一般病房費理賠外

另外還可領取加護病

房費理賠

燒燙傷病房

1~365日:2000元/每日

住進燒燙傷病房即獲

理賠條件。且除了可

獲得一般病房費理賠

外另外還可領取燒燙

傷病房費理賠

門診手術

每次1000~10萬

門診手術指的是未住

院而接受手術行為就

是門診手術,門診手

術的理賠是依據手術

等級的比例去計算的

,最少1000元最高到

10萬元

住院手術

每次1000~10萬

住院手術指的是住院

期間接受的手術行為

。理賠的金額方式與

門診手術相同

住院前後門診

250元

住院的前七日及後七

日因同住院時的同病

因接受門診治療,皆

可申請理賠

保費

30歲男性:9940/年

30歲女性:11010/年

繳費20年,終身保障


以上是我以目前市面上比較有優勢的商品做例子來介紹日額型醫療的理賠方式,但因法令規定這裡就不說明是哪一家的那一張商品了。

除了上述的一些理賠的內容以外。尚有其他商品有其它的理賠項目,不過上面所列的內容都是比較重要也比較常見的理賠項目。

實支實付:
實支實付險,目前多為定期險。
定期險指的就是一年一約,且有最高續保年齡。

要保人持續交付保費.....本公司不得拒保.....該商品的契約上表示....在保單周年日超過75歲保險公司不予續保...

用白話一點解釋,就是說,在75歲以前即使生病了,只要繼續繳納保費,保險公司就不得拒保也必須依約理賠。
實支實付的理賠方式是在有最高額度的限制下,依據保戶所花的醫療費用(收據),花多少賠多少

一樣,讓我用個例子說明

假設,我買了一張實支實付,一個計畫。一個計畫的實支實付內容包括
每日1000元的病房費用
每次手術限額5000元
每次住院雜費限額10000元

某日,我因為盲腸炎至醫院就診,期間住院兩日(每日需付病房費差額1600元)、手術(健保給付,不需付費)、自費醫療耗材(7000元)

所以根據合約內容,我可以獲得
病房費:1000元 X  2日  =  2000
手術費:0 
醫療耗材:7000元
所以理賠了2000+7000=9000
而我支出了:3200+7000=10200元
總計:10200-9000=1200(我還需自行補貼的)


以上這個例子,雖然每日自費了病房費差額1600元,但是實支實付的限額每日只有1000元,所以當超過這個限額時,實支實付就只會理賠它的最高上限。
而在手術的部分,因為由健保給付了,所以我根本不用花錢,因此在沒有支出的狀況下,即使我的實支實付險有5000元的手術限額,我也不會獲得理賠。

最後在醫療耗材的部分,限額10000,而我支出了7000元,因為在限額內,所以我可以獲得7000元的理賠。
從上述的例子我們可以知道,實支實付是根據你所花出去的費用(收據)來理賠的。在有限額的狀況下,花多少賠多少

筆者一樣拿市面上還不錯的實支實付險來做分析

理賠項目

理賠金額

解釋

病房費

每日限額3000元

依據升等病房差額費用,花多少賠多少

加護病房廢

每日限額6000元

住進加護病房,除了可以申請一般病房費理賠,還可以同時申請加護病房費理賠

燒燙傷病房

每日限額6000元

住進燒燙傷病房,除了可以申請一般病房費理賠,還可以同時申請燒燙傷病房費理賠

手術費

每次限額:5500~22萬

依據不同手術等級,在有限額的狀況下,花多少賠多少

雜費

每次限額:12萬~60萬

雜費限額的前30日為12萬元,每30天增加一倍,當年度最高可增加至60萬

門診

手術

每次限額:5500~22萬

依據不同手術等級,在有限額的狀況下,花多少賠多少

 

實支實付險裡的雜費理賠,是指健保以外需自行負擔的醫療耗材費用。

我們比較常聽到的像是癌症所需的標靶藥物、心臟血管問題所需的心臟支架、退化性用的人工關節,精密手術達文西刀等都在雜費的理賠範圍之內。

且以上說的這些動輒十幾二十萬的自費耗材,也都必須要靠實支實付來負擔,定額型的醫療是沒有理賠這個項目的。

終身醫療與實支實付的差異

 

 

比較項次

終身醫療

實支實付

病房費

定額

實支

加護病房費

定額

實支

傷燙傷病房費

定額

實支

住院療養金

定額

定額

住院手術費

定額

實支

門診手術費

定額

實支

醫療雜費

實支

住院前後門診

定額

實支

理賠依據

診斷證明

診斷證明、收據

保障期間

繳費期滿終身保障

 

一年期,有最高續保年齡

保費變動

終身醫療投保時之保費

至期滿為止保費皆相同

保費會隨被保人之年齡逐年變更

保費

(以30歲男性為例)

每年

9000~22000

每年

2500~3500


終身醫療與實支實付的差別到底在哪呢?
其實終身醫療跟實支實付最大的差異就在於"雜費"的理賠。

差了雜費而已差很多嗎?雜費為什麼那麼重要?

這個跟健保制度有關。在健保還沒改制之前,民眾持健保身份就醫基本上根本不會花到什麼錢,因為健保什麼都賠,加上以前的醫療也還沒那麼進步,也沒有什麼自費項目是可以提供的,民眾要自費的項目其實非常少,也就導致雜費項目無用武之地,所以就以前的醫療環境而言,購買終身醫療險就可以彌補醫療花費了。

然而,健保改制後,許多原本由健保買單的項目都變成必須由民眾自行負擔,且醫療水準提升後,許多較新穎昂貴的設備或是藥物健保也都是不給付的。而這些動輒數萬到數十萬的藥物或是儀器已經不是民眾可以輕易負擔的費用了。所以雜費項目才變得如此重要。

我們來探討大家最害怕的癌症就好,癌症最花錢的不外乎就是標靶藥物了。以國人最常發生的大腸癌來說,平均一個月的標靶藥物就需要12~15萬不等了,我們用最低標12萬來看就好。

如果你要用終身醫療去支付這塊的費用,那你得住院80天才能賠到這個金額!

但是如果你有買實支實付險的話,可能實支實付險的雜費瞬間就能解決這個問題了!

所以差了雜費差很多嗎? 我的回答是! 差很多!

除了雜費以外,終身醫療與實支實付的第二個最大的不同,就在於理賠的機制。

一個是定額給付、一個是實支實付。

如果說住院期間沒有花到什麼費用的話,其實定額給付是不錯的,因為它看的是你的行為而不是你的花費,換句話說,如果我今天住健保病房不用付病房費,動一般縫合手術也不用花費,但是因為我有"住院"及"手術"的行為,所以定額式的理賠就會給付我一筆理賠金。相同的狀況如果用在實支實付身上,那麼可以獲得的理賠必然會比定額給付少,因為"你沒花到錢"。只是就目前健保制度的變革,未來想要住院不必自費的狀況可能會越來越少。

反之,如果今天是有驚人的自費項目,實支實付就顯得重要很多了。


某終身醫療:住院一日1000 手術一次3000 住院療養金一天500
某實支實付:住院一日限額1000、手術一次限額3000、住院療養金一天500、雜費上限12萬

例子一:車禍住院五日(健保房),進行一個骨折手術復原術(健保給付)
終身醫療可以獲得:5000+3000+2500=10500元
實支實付可以獲得:0元(部分實支實付險可以轉換日額則優理賠,就可獲得每日定額的理賠)

例子二:車禍住單人病房五日,每日需付差額1000,動骨折手術(健保給付)、裝置鋼釘需自費7萬
終身醫療可以獲得:5000+3000+2500=10500元
實支實付可獲得:5000+2500+70000=77500元

怎麼保呢?
以實支實付為主,如有多餘的預算在考慮於四五十歲時增加終生醫療為輔

所以筆者推薦,以實支實付險為主,實支實付險有賠病房費、有賠手術費、更重要的是有賠雜費,雜費的重要性上面也討論過了,就不再贅述了!

所以,用實支實付為主,先解決現階段的醫療保障,等到四五十歲接近退休時在慢慢考慮終身醫療就好

保險是轉嫁大風險的工具,保險是先保障近的在保障遠的,先把現階段對我們影響較大的風險轉嫁出去後,在考慮以後的事吧!

我們常說,明天跟風險不知道哪一個先到

但是,明天一定會比七十歲先到。先讓我們把明天的保障搞定吧!

七十歲以後的事,等你經寄更充裕的時候在考慮吧!

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