[新聞推薦]日間住院≠住院？ 醫療險僅部分理賠

近來消基會接獲民眾陳情，發現有消費者早期購買保單，以因精神疾病「日間住院」申請理賠，卻僅獲部分保險金，消基會指出，最容易發生爭議的多為「住院定義」與「住院必要性」，呼籲金管會保險局應依最高法院最新見解，明確定義「住院」，以及清查市面保單條款中的「住院」名詞定義，以免新舊保單定義混淆不清，造成實務認定困難。

 

消基會近日接獲原擔任某保險公司業務員的許先生陳情，他國85至89年間投保數張保單，從壽險買到醫療終身險，原以為保障充足無虞，不料100年4月至7月間，因重鬱症至醫院的日間住院病房住院治療，之後向保險公司申請理賠時，保險公司卻主張他並非「全日住院」，僅按照實際在院時間比例給付保險金。

 

消基會董事長游開雄指出，舊式保單條款並未區別日間住院、夜間住院、全日住院、半日住院，造成理賠認定爭議叢生。事實上，自金評中心評議解釋，絕大多數肯認「日間住院」符合保險契約的「住院」定義，但司法實務則不盡相同，舊式醫療險保戶極力爭取，仍然不能獲得滿意結果。

 

消基會呼籲金管會應以最高法院最新見解，明確定義「住院」，並清查市面保單條款中的「住院」名詞定義，以免造成實務認定困難，將因法規修改的問題丟給消費者自力訴訟。

 

至於保險業者，消基會指出，雖然保單示範條款已進行修正，但實施日前已簽訂的保險契約，基於契約安定性與不溯及既往原則，仍依契約簽訂當時的保單條款約定辦理。對舊型醫療險保戶的理賠認定，應回歸「經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」三大要件評估。

 

保險局建議申請調解

【記者仝澤蓉／台北報導】針對有民眾因憂鬱症日間住院，無法獲得完整住院醫療保險理賠，金管會保險局表示，2014年已經修正醫療險保單示範條款，個案是早期的保單，需要個別審視保單內容，建議前往金融消費評議中心申請調解。

 

保險局副局長張玉煇表示，2014年已修正保單條款，將住院做出明確定義，包括日間住院是否給付，以及需住院滿幾個小時以上等，目前醫療險保單約定內容都有很清楚的說明。